不能轻视的小腿肿胀疼痛
2018-01-15 牛晓辉 郝林 骨肿瘤
15岁男性患者，左小腿近端肿胀疼痛6个月，行穿刺活检，病理回报为成骨肉瘤。骨肉瘤患者多为青少年，对于长期存活的患者，如进行关节重建，患者存在关节多次翻修的可能，怎样做可以延长关节的使用寿命？哪些因素影响预后？肿瘤坏死率评价的价值何在？详见以下病例——
15岁男性患者，左小腿近端肿胀疼痛6个月，行穿刺活检，病理回报为成骨肉瘤。骨肉瘤患者多为青少年，对于长期存活的患者，如进行关节重建，患者存在关节多次翻修的可能，怎样做可以延长关节的使用寿命？哪些因素影响预后？肿瘤坏死率评价的价值何在？详见以下病例——
（1）病例介绍
：患者，男，15岁，主因左小腿近端肿胀疼痛6个月收入院。患者于6个月前无明显诱因出现左小腿上部疼痛，为钝痛，活动后加重。就诊当地医院予以止痛药物治疗效果欠佳，近1个月来，小腿近端出现肿胀，遂转诊我院。
入院查体：一般情况可，左小腿上段肿胀，皮温高，可触及包块，边界不清楚，压痛，左膝关节活动无受限。小腿近段周径测量显示左侧为43cm，右侧为38cm。
影像学检查：X 线显示左胫骨近端干骺端可见基质明显骨化，胫骨外侧可见骨膜反应及软组织包块影，边缘不清楚（图10‐1、图10‐2）。CT 显示左胫骨近端干骺端的成骨性病变，伴骨膜反应，胫骨外侧及后方可见软组织包块，增强后有强化（图10‐3～图10‐5）。MRI 显示胫骨近端干骺端病变，T 1为低信号而T 2呈混杂信号低信号为主的改变（图10‐6～图10‐13）。全身骨扫描结果为左胫骨近端单发浓聚性改变（图10‐14）。胸部正侧位未见异常。
常规化验结果基本正常。AKP 187IU／L。
入院后行穿刺活检，病理回报为成骨肉瘤。新辅助化疗，行异环磷酰胺15g／m 2及氨甲蝶呤8g／m 2化疗各两个疗程，期间患者局部疼痛及肿胀均有所减轻，周径差由化疗前的5cm减小为3cm。复查X 线（图10‐15、图10‐16），增强CT（图10‐17～图10‐19），MRI（图10‐20～图10‐26）及全身骨扫描（图10‐27），显示病变的肿胀减轻，软组织包块边缘出现骨化，边缘较化疗前清楚。化验显示AKP下降为89IU／L。
完善术前准备后，在连续硬膜外麻醉下行胫骨近端瘤段切除全旋式人工关节重建术。取左小腿前外侧入路，近端至髌骨外侧，梭形切除活检道。向两侧游离，注意保护窝血管神经束及腓总神经，显露胫骨近端，切断髌腱，切开关节囊，距止点1cm处切断交叉韧带及内外侧副韧带，距关节面17cm处截断胫骨。冲洗松止血带止血后按照模具截骨，分别安装股骨侧及胫骨侧人工关节，远端髓内针以骨水泥固定。转移腓肠肌内侧头覆盖假体前方，将髌腱残端与假体前方、腓肠肌瓣及胫前肌筋膜缝合固定。放置引流，冲洗后关闭伤口。术后以长腿石膏后托固定于膝关节伸直踝关节中立位。术毕常规应用抗生素7～10天，24小时引流小于25ml 后拔出引流管。
图10‐1 术前化疗前左胫骨上段正位X 线片
图10‐2 术前化疗前左胫骨上段侧位X 线片 左胫骨上段正侧位（带膝关节）：左胫骨上段干骺端骨质破坏，其内可见高低混杂密度影，骨化明显，骨皮质变薄，可见骨膜反应，周围可见软组织包块。病变近端侵及骺端
图10‐3 术前化疗前
图10‐4 术前化疗前CT 软组织窗
图10‐5 术前化疗前CT 软组织窗 CT 片示左胫骨上段可见骨质破坏，骨化明显，骨皮质受侵变薄，可见骨膜反应及软组织包块，软组织增强后可见包块有强化
图10‐6 术前化疗前M RI‐T 1横断位
图10‐7 术前化疗前M RI‐T 1增强横断位
图10‐8 术前化疗前M RI‐T 1抑脂横断位
图10‐9 术前化疗前MRI‐T 1矢状位
图10‐10 术前化疗前MRI‐T 1矢状位增强
图10‐11 术前化疗前MRI‐T 1冠状位增强
图10‐12 术前化疗前MRI‐T 2冠状位
图10‐13 术前化疗前MRI‐T 2横断位 MRI 示左胫骨上段可见骨质破坏及软组织肿块影，以中等T 1高T 2信号为主的混杂信号，肿块与周围组织分界不清，增强后有强化。T 1抑脂相病变区域为高信号。病变突破骺板侵及骺端
图10‐14 术前化疗前全身骨扫描全身骨扫描示左胫骨近端异常浓集，全身其余部位未见明显异常
图10‐15 术前化疗后正位X 线片
图10‐16 术前化疗后侧位X 线片 左胫骨上段正侧位（带膝关节）：胫骨近端干骺端骨质破坏，骨化明显，侵及骨皮质，与化疗前相比软组织包块影边界变清，骨化增加
图10‐17 术前化疗后CT 骨窗
图10‐18 术前化疗后CT 软组织窗
图10‐19 术前化疗后CT 软组织窗增强 CT 示左胫骨上段可见骨质破坏，骨化明显，骨皮质受侵变薄，可见骨膜反应及软组织包块，前侧包块内可见液化区，强化后无增强。与化疗前相比，软组织包块内骨化明显
图10‐20 术前化疗后M RI‐T 1横断位
图10‐21 术前化疗后M RI‐T 1横断位增强
图10‐22 术前化疗后MRI‐T 1矢状位
图10‐23 术前化疗后MRI‐T 1矢状位增强
图10‐24 术前化疗后MRI‐T 2冠状位
图10‐25 术前化疗后M RI‐T 2横断位
图10‐26 术前化疗后M RI‐T 2 矢状位抑脂MRI 示左胫骨近端干骺端骨质破坏，合并软组织包块。呈中等T 1混杂T 2信号。T 1 WI 上可见低信号改变，增强后呈明显不均匀强化
图10‐27 术前化疗后全身骨扫描全身骨扫描显示左胫骨近端异常浓集，全身其余部位未见明显异常
术后两周伤口一期愈合后拆线。改用支具继续保持膝关节伸直，并逐渐联系股四头肌等长收缩功能训练，至6～8周后可拄拐杖，部分负重下地活动，并逐渐增加负重（图10‐28、图10‐29）。
术后继续使用氨甲蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星及顺铂进行定期化疗，间期为2～3周。每3个月复查局部X 线片、胸片、肺部CT，每6个月复查全身骨扫描。
（2）专家分析
：骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤，约占所有恶性骨肿瘤的27.5%。其中男性占58%，女性占42%。好发年龄段为10～20岁，44.8%的病例位于此年龄段。在Enneking分期中，典型骨肉瘤的分期为Ⅱ或Ⅲ期。从其自然病程来说，典型骨肉瘤局部生长的侵袭性强，可出现区域转移如淋巴结转移或跳跃灶，还可出现远隔转移如肺转移或其他脏器及骨骼的转移。对于骨肉瘤的治疗是随着对其自然病程的逐步深入了解也逐渐规范起来的。20 世纪70年代之前，骨肉瘤的治疗以手术截肢为主，尽管可以较快较早地去除病灶，但其5年生存率仍低于20%。研究发现骨肉瘤在确定诊断时多达80%的病例已经出现了转移灶。20 世纪70年代后期Gerald Rosen 提出术前新辅助化疗并发展了大剂量氨甲蝶呤化疗方案，经过新辅助化疗，很多转移灶被消除，从而明显地提高了患者的存活率。随着手术技术的改进，影像学技术的发展及化疗的普遍使用，目前骨肉瘤患者的5年存活率达到了70%。
目前公认的规范治疗模式是术前新辅助化疗评估药物疗效，手术切除和（或）重建，术后辅助化疗，长期随访。有效的术前化疗可使肿瘤的反应区回缩，患者疼痛减轻，肢体肿胀也会减轻，关节活动度增加，而代表骨代谢活跃程度的碱性磷酸酶会减低，影像学上由于肿瘤性新生骨会出现成熟骨化或坏死，肿瘤的边缘可变清晰，骨化增加。通常每月都需要复查X线片。每次化疗都需要仔细观察记录有无这些变化。这些变化及患者的反应都可对药物疗效提供一定的参考作用。尽管骨肉瘤的化疗方案并无统一，但一线用药一直是氨甲蝶呤，异环磷酰胺，多柔比星，顺铂四种。75%的骨肉瘤对上述四种药物敏感。需要强调的是氨甲蝶呤化疗（8～12g／m 2）及异环磷酰胺化疗（15～18g／m 2）均是大剂量化疗，一般剂量对于骨肉瘤来讲效果很差。对于氨甲蝶呤化疗来讲需要监测血药浓度，4小时血药浓度需要超过1000μmol／L 才是有效的化疗。
图10‐28 术后正位X 线片
图10‐29 术后侧位X 线片术后膝关节正侧位：人工关节重建胫骨上段缺损术后，假体位置满意
完成新辅助化疗后，需要进行手术切除及重建，最重要的是要实现广泛的切除边界，有效地降低局部复发率。髓内的截骨需要距离肿瘤3～5cm，而软组织边界至少需要1cm。手术前需要复查局部的X 线，增强CT，MRI，胸部CT 及全身骨扫描，对疾病重新进行分期评估，并确定手术的安全边界。
术后伤口愈合后可开始术后辅助化疗，术后化疗可进行12～18次，如术前化疗药物中有效果明显者，可增加该药物的使用次数。化疗过程中需要密切观察化疗的副作用，及时使用集落刺激因子及其他保护性药物。
术后每3个月复查局部X 线，胸部CT，每6个月复查全身骨扫描。
（3）诊治要点
：该患者的临床表现、影像学表现及病理均支持典型骨肉瘤的诊断。患者为青少年男性，病程1个月。以小腿近端疼痛起病，影像学检查为胫骨近端干骺端的成骨性病变，伴有骨膜反应和软组织包块，病变范围长，这些表现均支持一个好发于长骨干骺端的恶性肿瘤的诊断，与典型骨肉瘤的表现相符，结合活检病理支持骨肉瘤，诊断明确。
（4）治疗原则
：典型骨肉瘤为高度恶性肿瘤，结合其影像学表现：存在骨外软组织包块，未见远处转移灶。Enneking分期为Ⅱb。治疗过程为术前新辅助化疗，外科手术，边界应至少达广泛性切除，术后继续进行化疗，并定期随访局部X 线，胸部CT，及全身骨扫描。
（5）随诊结果
：患者术后未见明显并发症。目前，患者已经术后7年，未发现局部复发及远隔转移。患者行走步态基本正常。左膝关节主动活动度（伸直至屈曲）：0～110°。X 线显示假体未见明显松动（图10‐30）。患者为无瘤生存状态。
图10‐30 术后7年 术后7年左胫骨正侧位（带膝及踝关节）及股骨正侧位（带膝关节）：假体位置良好，水泥充填满意，与髓针接触紧密
（6）经验教训
1）骨肉瘤患者经过规范治疗后5年存活率可达70%，10年存活率可达50%，20年存活率可达30%以上，骨肉瘤患者多为青少年，对于长期存活的患者，如进行关节重建，患者存在关节多次翻修的可能，对于关节而言，节省使用是一个很好的建议，患者还应该控制体重，这样也有利于延长关节的使用寿命。
2）骨肉瘤患者存在一些影响预后的因素，如患者年龄大（＞40岁）、发生部位位于脊柱及骨盆、多中心骨肉瘤、早期出现跳跃灶或转移灶、对一线化疗药物不敏感等，这部分患者的5年存活率通常会低于30%。
3）骨肉瘤术后标本进行肿瘤坏死率评价是非常有价值的检查。坏死率高于90%，意味着患者对于化疗非常敏感，预后好，而坏死率低于90%，则预后差。可惜的是，限于国内的条件，目前尚无一家中心能够进行标准的骨肉瘤坏死率的评估检查。
4）PET‐CT 特异性相对较低，但其敏感性高，对于恶性肿瘤的全身检查具有无可比拟的优势。由于价格昂贵，目前还无法普及为常规的检查手段。但这种新技术的出现必将进一步提高骨肉瘤的诊治水平。
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