一例血色病患者的诊治经过

病史简介

病史

患者男性，64岁，主因“间断性乏力、头晕5年余，加重伴腹胀、尿少4个月”收住院。

患者5年前无明显原因出现间断性乏力、头晕，于当地医院就诊，接受骨穿检查，诊断为“再生障碍性贫血”。住院对症治疗后好转。出院后继续服用药物治疗（具体用药不详），病情稳定。

4个月前，患者出现乏力、头晕加重伴腹胀、尿少，24小时尿量不足800 ml，于当地医院住院。超声检查提示肝硬化、脾大、门脉增宽、腹水。化验空腹血糖（Glu ）10.84 mmol/L，诊断为：肝硬化、再生障碍性贫血、糖尿病。在给予保肝、降糖、对症、支持治疗后，患者病情无明显好转，遂来我院住院治疗。

患者自发病后间断性出现眼花、烦渴、消瘦、恶心、心悸、气短。无发热、头痛、咳嗽、咳痰，无胸痛、盗汗，无呕吐、腹痛、腹泻，无呕血、便血，无排陶土样便，无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛。无鼻衄、皮肤淤斑及出血点。

既往史

患者否认既往有高血压、心脏病病史。1989年接受“胆囊切除术”，术后输全血1200 ml。1990年生化检查发现肝功能异常，未接受进一步诊治。患者否认家族性肝病史，否认家族恶性肿瘤及遗传病史。无饮酒及吸烟史。无疫区、疫水接触史。无化学毒物接触史。

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入院体检

入院后，对患者进行全面的体格检查。

患者的体温为36.5℃，脉搏为76次/分，呼吸为19次/分，血压为105/60 mmHg。

发育正常，神志清楚，营养差，皮肤粗糙，青灰色面容，双颊部可见散在分布的针尖大小之黑色颗粒沉积。无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未及。

毛发粗黑，结膜重度苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，无发绀。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性公式音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率76次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹膨隆，腹围77 cm，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛。莫非征阴性，肝肋下4 cm，剑下5 cm，质地硬，边缘钝，有轻触痛，肝颈静脉回流征为阴性。脾肋下5 cm，质硬。肝区无叩痛，移动性浊音阳性。

无杵状指（趾），双下肢轻度可凹性水肿，生理反射存在，双侧巴彬斯基征阴性。

初步分析患者症状特点及可能原因

患者为老年男性，慢性病程。5年前有间断性乏力、头晕。4个月前出现乏力、头晕加重伴腹胀、尿少。外院超声提示肝硬化、脾大、门脉增宽、腹水。空腹Glu高。

查体发现腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛。肝肋下4 cm，剑下5 cm，质地硬，缘钝，轻触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下5 cm，质硬，肝区无叩痛，移动性浊音阳性。双下肢轻度可凹性水肿。结合病史、各项辅助检查结果，考虑以下诊断。

诊断一：肝硬化失代偿期、门脉高压、腹水、脾大

结合患者病史及入院后查体结果，患者5年前出现肝硬化失代偿期、门脉高压、腹水、脾大诊断基本明确，应考虑如下原因：

　1. 病毒性肝炎

乙肝病毒及丙肝病毒（HCV） 经血液途径传播。该患者于1989年接受“胆囊切除术”， 术后曾输全血1200毫升。应考虑有无慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎导致肝硬化可能。入院后应进行乙肝表面抗原（HBsAg）和抗-HCV检查，以协助诊断。

2. 遗传、代谢性肝病

患者肝硬化诊断明确，合并有糖尿病，应考虑其是否有血色病的可能，也应该注意除外肝豆状核变性可能。

入院后，需要进行铁蛋白、铜蓝蛋白检查，必要时进行肝活检协助诊断。

　3. 非酒精性脂肪性肝病

患者为老年男性，合并糖尿病，应注意有无非酒精性脂肪性肝病导致肝硬化可能。

4. 自身免疫性肝病

该患者无口干、眼干，无关节肿痛、畸形，无皮疹、面部红斑、口腔溃疡、脱发等表现，考虑该病可能性不大。

5. 酒精性肝病

患者既往无饮酒史，可除外。

6. 药物性肝损害

患者既往无服用损肝药物史，可除外该病。

诊断二：糖尿病

患者于外院查空腹Glu明显高于正常，考虑糖尿病诊断基本明确。

入院后完善检查、确定血色病诊断、进行治疗

实验室检查

患者入院后化验血常规，结果显示，白细胞为（0.7～1.2）×109/L，血红蛋白为31～42 g/L，血小板为（42～51）×109/L，三系细胞均低于正常。网织红细胞为0.8%。

便潜血检查阴性。

生化检查显示，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）为39 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为15 U/L，白蛋白（ALB）为28 g/L，总胆红素（TBil）为30 μmol/L，直接胆红素（DBil）为14.5 μmol/L。空腹Glu为 16.57 mmol/L，支持糖尿病诊断。

血清肌酐（Cr）为69 μmol/L，凝血酶原时间为14.7秒 ，凝血酶原活动度为66.4% ，甲胎蛋白为3.57 ng/ml。

抗体过筛检查结果显示，抗核抗体（ANA）为1：10，抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（ASMA）及抗胃壁细胞抗体（APCA）均为阴性，不支持自身免疫性肝病。

HBsAg、乙肝表面抗体（抗HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗HBe）、乙肝核心抗体（抗HBc）、HBV DNA均阴性，可除外乙型肝炎。抗HCV及HCV RNA均阴性，可除外丙型肝炎。

血清铁蛋白为1930 ng/ml，明显高于正常（13～400 ng/ml）。血清铁为22 μmol/L （正常值为8.95～30 μmol/L），总铁结合力为24 μmol/L（正常值为46.5～69.8 μmol/L），转铁蛋白饱和度为91.67%。

骨穿检查

给患者进行骨穿检查，结果显示，骨髓增生Ⅲ级，粒：红=0.44：1。粒系占 27%，原粒以下可见，杆状比值偏低，余细胞形态大致正常。红系占61%，早红以下可见，红系增生活跃，尤以中、晚幼红比值明显偏高。可见双核红。成熟红细胞体积大小不等。淋巴细胞比值大致正常。可见单核及浆细胞。全片可见80个巨核细胞（1.5 cm×3.5 cm），其中产板巨1个，颗粒巨46个，裸核33个，血小板散在可见，量少。未见特殊细胞及寄生虫。未见环形铁粒幼细胞。

铁染色检查显示，外铁为3+，内铁中，1个+占2%，2个+占20%，3个+占28% ，4个+占50%。

外周血片结果显示，白细胞数量少，计数50个细胞，淋巴细胞比值偏高。成熟红细胞大小不等。血小板散在、可见。

印象：增生性贫血，请结合临床。

影像学检查

心脏三位相未见明确增大征象。双膝关节正侧位、双手及双足正位相未见病变。心电图正常。

胸部CT示：右肺中叶可见多个小片阴影。其余肺野纹理尚清晰。各支气管开口通畅。纵隔内未见明确肿大淋巴结影。主动脉壁明显钙化。右侧胸腔少量积液。腹腔积液。

腹部超声检查显示，肝硬化、门脉扩张；脾大、脾静脉扩张；腹水、胆囊切除术后；肝包膜处实性突起。肝硬化结节、肝细胞癌？

腹部CT及增强扫描示，肝硬化、脾大、胸、腹水。食道、胃底静脉曲张。肝左叶略低密度区，性质待查。肝实质密度明显增高，CT值为99 Hu（图1、2）。建议进一步检查，除外肝血色素沉积。

组织学检查

住院后，对患者进行肝穿刺活检。

活检组织病理检查显示，弥漫性肝细胞内大量含铁血黄素沉积，组织边缘可见增生的纤维条索。诊断为① 血色素沉积症；② 铁染色阳性。免疫组化检查因铁颗粒干扰无法明确结果。考虑患者为原发性血色病。

由于入院后检查的铜蓝蛋白水平正常，结合肝穿结果，不支持肝豆状核变性。

治疗经过

患者入院后，给予甘草酸二铵、茵栀黄保肝、退黄，予呋塞米、螺内酯利尿，补充白蛋白，间断输注压积红细胞并控制血糖治疗后，患者自觉症状消失，血红蛋白有所上升。白蛋白恢复正常。肝功能恢复正常。胸、腹水消退。血糖控制满意出院。

出院后，嘱患者继续接受保肝、控制血糖治疗，定期到门诊随诊，定期复查血常规、生化检查、铁蛋白、甲胎蛋白及超声检查。

分析与讨论

血色病分类及发病机制

血色病是北欧白人中最常见的遗传性疾病（人群发病率可达1/200）。该病为组织器官内铁过度沉积致细胞病变，常累及肝脏、胰腺及心脏，表现为肝硬化、肝癌、糖尿病、心脏病等严重并发症。

血色病分为遗传性血色病及继发性血色病，继发性血色病继发于无效造血的贫血 （如地中海贫血，铁粒幼细胞性贫血）；溶血性贫血；反复输血（如再生障碍性贫血的治疗）；慢性肝病；摄入铁过多；代谢不良铁过量综合征等。

遗传性血色病，也称原发性血色病，是由于先天性铁代谢异常造成上述结果的遗传性疾病。

1996年发现的血色病基因（HFE gene）位于第 6号染色体的短臂。第 6号染色体两个等位基因均出现 C282Y变异，为纯合子状态 （C282Y/C282Y ）；或一条染色单体发生C282Y变异，另一条发生H63D变异，为杂合子状态（C282Y/H63D ）。

2011年美国肝病研究学会血色病诊断及治疗指南认为，85%～90%遗传性血色病患者为C282Y/C282Y纯合子，C282Y/H63D杂合子或C282Y/S65C杂合子只占一小部分，其余10%～15%为非HFE基因相关遗传性血色病，如转铁蛋白受体2、膜铁转运蛋白基因变异等。

根据该患者既往无反复多次输血史及骨穿结果，可除外继发性血色病。

转铁蛋白饱和度和铁蛋白水平的意义

关于空腹转铁蛋白饱和度 （TS）诊断 遗传性血色病 的临界值，女性空腹 TS> 50 %、男性空腹 TS> 60 %时，TS诊断遗传性血色病的敏感性为 0.92 ， 特异性为0.93 ， 阳性预测值为 86 %。为避免漏诊， 一般降低 TS的临界值至 45 % 。

血清铁蛋白是非特异性指标，在炎症、 慢性病毒性肝炎、 酒精性肝病、 肿瘤性疾病时均可升高。血清铁蛋白与 TS合用， 诊断遗传性血色病的阴性预测值可达 97 %，其准确性超过任何一项指标单独应用。在确诊的 遗传性血色病患者中， 血清铁蛋白≥1000 ng/ml是准确预测有肝纤维化或肝硬化的指标。

该患者5年前以三系细胞减少为首发表现，曾在外院多次被误诊为再障。此次入院前4个月在外院被诊断为肝硬化及糖尿病。收住我院后，经检查除外肝炎后肝硬化、自身免疫性肝硬化。

该患者铁蛋白为1930 ng/ml，转铁蛋白饱和度为91.67%。合并糖尿病，青灰色面容，提示血色病诊断。结合CT、骨穿、肝穿检查确诊为原发性血色病。

有研究者将肝脏正常CT值范围确定为 59～72 Hu，并将肝脏 CT值＞72 Hu作为血色病诊断标准， 其特异性可高达 96 %。该患者腹部CT及增强扫描示肝实质密度明显增高，CT值99 Hu，亦支持血色病诊断。

美国肝病研究学会血色病检测及治疗流程

美国肝病研究学会（AASLD）对血色病基因检测的适用范围推荐如下：对于空腹TS＜45%，且血清铁蛋白正常者，可直接排除诊断；对于TS＞45%、血清铁蛋白水平升高者，需要进行 C282Y及 H63D基因型的检测；对于一级亲属中有确诊遗传性血色病的患者，不论 TS或血清铁蛋白高低，均推荐进行基因变异分析。

以往认为肝活检是诊断 遗传性血色病的金指标，随着基因检测技术的出现，肝活检的作用已由诊断疾病转为对已确诊患者进行预后评价。

图3为美国肝病研究学会关于遗传性血色病检测及治疗的流程图。

　　如何治疗血色病？

AASLD 2011年血色病指南推荐，患有血色病且铁过负荷的患者，应接受每周治疗性放血疗法（如果耐受）。目标铁蛋白水平应为50～100 μg/L。

对于缺乏肝损害证据（ALT、AST升高）的C282Y纯合子患者，如血清铁蛋白升高（但<1000 μg/L），可在无肝活检情况下开始放血治疗；对于具有铁沉积导致的终末期器官损害者，应定期进行放血治疗，目标铁蛋白应为50～100 μg/L；在治疗遗传性血色病时，不必进行饮食调节，应避免摄入维生素C及铁剂；对于血色病及铁过负荷者，应监测有无铁再积聚，并进行维持性放血疗法，目标铁蛋白应为50～100 μg/L；对于非HFE铁过负荷者，如其肝铁浓度升高，应进行放血治疗。

该患者确诊时已为肝硬化失代偿期，重度贫血，因而已失去放血治疗时机，仅能给予对症、支持治疗。

血色病预后差。研究显示，合并肝硬化患者有1/3癌变。临床医师应对该病有足够的重视，争取做到早期诊断及治疗。