争议与探索：陈益定教授解读乳腺癌内分泌强化治疗现状与临床指征
2017-11-21 佚名 肿瘤资讯
内分泌治疗贯穿乳腺癌患者从辅助治疗到挽救治疗的整个临床过程。近年来，伴随着相关临床试验的不断开展和新药的涌现，内分泌治疗发展迅速，但随之而来的问题与争议也层出不穷。不少临床医生都有这样的困惑，到底哪些患者应该应用内分泌强化治疗？强化治疗应该如何使用？
内分泌治疗贯穿乳腺癌患者从辅助治疗到挽救治疗的整个临床过程。近年来，伴随着相关临床试验的不断开展和新药的涌现，内分泌治疗发展迅速，但随之而来的问题与争议也层出不穷。不少临床医生都有这样的困惑，到底哪些患者应该应用内分泌强化治疗？强化治疗应该如何使用？【肿瘤资讯】特别邀请到浙江大学医学院附属第二医院陈益定教授在采访中为我们作出解答。
肿瘤资讯：陈教授，您好！规范化治疗仍然是当前临床专家聚焦的关键问题，请问您是怎样看待内分泌治疗的合理应用？
陈益定教授：目前，无论美国NCCN指南，还是国内的CACA、CSCO指南，涉及乳腺癌规范化内分泌治疗的内容越来越多，主要原因在于内分泌治疗药物越来越多，包括三苯氧胺、AI类药物及OFS（卵巢功能抑制）药物等等。我认为，内分泌治疗的合理化用药的关键在于对患者用药风险的判断。目前不同用药时长的方案非常多，有五年、十年的方案，甚至有七年、八年的方案，还有OFS给药时长应该是多久？哪些患者适合应用这类药物？因此规范化内分泌治疗涉及的内容非常广泛，这要求我们肿瘤科的医生，特别是乳腺肿瘤科的医生保持清醒的头脑，既不能过度治疗，又不能治疗不足，这是我们需要努力达到的目标。
肿瘤资讯：那么对于辅助阶段的内分泌强化治疗，您认为应该参考哪些指征制定加强或加长的治疗方案？
陈益定教授：在辅助内分泌治疗的强化治疗中，三苯氧胺该如何使用目前相对明确，相关研究亚组分析结果显示淋巴结阳性患者应用三苯氧胺获益更大，而且总体人群均能获益，且绝经前患者应用也非常安全，因此我们通常会建议患者他莫昔芬用药十年。对于原位癌或淋巴结阴性的早期绝经前患者，如果无法耐受，我们会建议患者5年后停药。但对于能够耐受的绝经期早期乳腺癌患者，甚至原位癌患者以及淋巴结阴性的患者，我们都建议继续服药，至少起到预防作用。此外，绝经前应用他莫昔芬，5年后出现绝经的淋巴结阳性患者，尤其是N2-3患者，获益非常显着。因此总体而言，应用三苯氧胺为绝经前患者延长治疗，毒副作用小，疗效较好。
对于绝经后的患者，是否应该延长治疗尚有疑问。包括MA.17R研究在内的部分临床试验得出阳性结论，但在其他的临床试验，如IDEAL研究等，结果显示延长用药时间的作用主要体现在对侧乳腺癌的预防上。因此如果患者需要进行第二个原发癌预防时，我们才考虑是否要做延长治疗，但目前尚且缺少能够精准预测风险的分子标志物，只能依靠临床医生去判断患者是否具有高危因素，是否有第二原发癌发生的可能性。
因此绝经前患者做延长治疗的获益更大，而绝经后的患者是否需要做还需要慎重考虑。
肿瘤资讯：对于部分存在争议的危险度相对较低的绝经前HR+患者，如何应用基于TEXT&SOFT研究的STEPP分析结果来作为辅助评估工具？
陈益定教授：大家比较容易接受绝经前患者开展加强治疗，一旦淋巴结阳性，一定会给予患者加强治疗。但当遇到类似TEXT&SOFT研究中处于临界状态的患者时，比如说淋巴结4枚以下、年龄大于40岁的患者，就会困惑：此类患者是否需要加强治疗？应用STEPP分析，医生只需把患者年龄、组织学分级、ER、PR的阳性程度、淋巴结状态和Ki67指数等参数输入进去，等待分析结果，如果分析结果提示风险较高，我们会跟患者面谈，告知患者OFS加上AI，增加的获益可能会达到10%-15%，如果患者在意这10%-15%的获益，我们便会建议他用药。
在实际应用中STEPP分析存在一些问题，TEXT&SOFT研究显示OFS加三苯氧胺和AI之间疗效差异不大。
第一个问题在于二者之间如何选择？相对于OFS与三苯氧胺联用，OFS与AI联用副作用较大，极少数患者在开始使用OFS时会出现激动状态，雌激素水平会升高，甚至有部分患者会来少量月经，如果在这种情况下使用AI，医生就会不放心。因此在给予患者OFS时，如果没有非常强的指征提示要使用AI，我们会优先给予患者三苯氧胺。
第二个问题是关于ER、PR的阳性标准。开展内分泌辅助治疗时，很多专家关注患者ER、PR的阳性程度。目前ER、PR的阳性标准定义为1%，我认为如果ER、PR阳性程度较低，应用内分泌治疗指征不够确切且担心发生严重副反应，可以建议患者单药口服三苯氧胺。TEXT&SOFT将ER、PR的阳性状态定义为10%，那么ER、PR 1%-10%阳性的患者到底应该如何治疗则令人困惑。我认为这需要根据不同的医生，针对不同病人，去进行个体化用药。
专家简介：
陈益定教授
浙江大学医学院附属第二医院
主任医师、乳腺专科病区副主任、博士生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤协助组委员
中国医促会乳腺疾病分会常务委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
浙江省医学会肿瘤外科分会及肿瘤学分会委员
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