85岁心梗老奶奶，冠脉内溶栓后血流恢复，择期PCI也是好办法
2023-12-19 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
患者女性，85岁。入院时间：2015年4月23日00:59。主诉：头昏、心悸不适4小时。
溶栓治疗+择期PCI
病例资料
患者女性，85岁。
入院时间：2015年4月23日00:59。
主诉：头昏、心悸不适4小时。
有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，服用左旋氨氯地平，血压控制在140/80mmHg左右，平素活动耐量不受限。
入院查体
P 45次/分，R 25次/分，BP 85/45mmHg。
推入病房，神志清楚，急性病容，四肢冰冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界左下扩大，心率45次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不肿。
入院心电图
入院诊断
冠心病
急性下壁、右室心肌梗死
心脏扩大
窦性停搏、结性逸搏心律
心源性休克
原发性高血压3级（极高危）
治疗
立即给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀40mg；
三通道补液、多巴胺升压；
同时积极术前准备。
冠脉造影
路径：右股静脉，股动脉。
左冠脉造影：
右冠脉造影：
手术过程
先用JR 4.0导引导管，但不能到右冠脉开口；之后换JR 3.5，再换AL 0.75，均失败。
患者烦躁，休克血压，起搏心律，外周血氧饱和度在88%左右，术中急查血气分析：PH 7.22，PO₂ 71mmHg，PCO₂ 22.6mmHg，Be -17.5mmol/L，SO₂ 91%。
用多功能造影导管，到达了右冠脉开口。
导引导丝；TIMI血流1级。
经导管内注入替罗非班8ml，尿激酶20万单位，TIMI血流略有改善。
2.0×15mm冠脉球囊至右冠脉狭窄处，球囊没到达狭窄处。
再次造影：
患者烦躁程度改善，心电监护示窦性心律频发房早，血压105/65mmHg，外周血氧饱和度91%，回重症监护室。
整个手术时间：90分钟；FMCTB：80分钟；D2B：60分钟。
SYNTAX评分：10.5分。
CRUSADE评分：48分。
术后情况
术后给予阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、依诺肝素钠、阿托伐他汀等药物及无创呼吸机辅助呼吸。
相关检查：
心肌标志物全面升高；
血气分析PH 7.23，PO₂ 52mmHg，Be -12.7mmol/L；
血脂CHOL 4.14mmol/L，LDL 3.06mmol/L；
血常规、肝功、肾功、凝血象、NT-proBNP正常。
术后半小时心电图：
术后7小时心电图：
术后4天心电图：
术后患者恢复好，心悸胸闷消失，生命体征平稳，停用了呼吸机。
入院第10天二次手术
路径：右桡动脉。
右冠脉造影：
JR 4.0，BMW，2.5×15mm球囊。
球囊扩张前：
球囊扩张：
球囊扩张后：
最后结果：
3.5×18mm支架。
术前：
第一次手术后：
第二次手术后：
出院医嘱（口服药）：
阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd、阿托伐他汀40mg qn、比索洛尔2.5mg qd。
2016年3月22日复查CAG示：RCA原支架内通畅，支架内无再狭窄。
讨论
该患者典型的急性下壁及右室心肌梗死的病例。
诊治流程？
预处理？
该患者手术是成功的，但RCA开口处变异，导致GC不能到位，在万不得已情况下，选择了多功能造影导管，并使用导引导丝成功开通了闭塞血管，TIMI达到3级，术后也证实该患者手术是成功的。
手术中如果再遇到上述情况，可考虑使用JL 3.5导引导管，使用非涂层0.035导丝或导丝尾端将JL的弯撑直，再调整导管，可能能到达RCA开口。
STEMI患者PPCI手术中，最重要目的是最快时间开通血管、恢复血流。
再血管化并不是最主要目的，罪犯血管血流恢复TIMI 3级，完全可以择期再行PCI治疗，延期PCI可能是STEMI患者优化血管重建的一个重要策略。
Carrick D, Oldroyd KG, McEntegart M，et al. A randomized trial of deferred stenting versus immediate stenting to prevent no- or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI). J Am Coll Cardiol. 2014 May 27;63(20):2088-98.
Harbaoui B, Courand PY, Besnard C，et al. Deferred vs immediate stenting in ST elevation myocardial infarction: Potential interest in selected patients. Presse Med. 2015 Nov;44(11):e331-9.
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