进展期胃癌腹腔镜手术和开腹手术疗效及机体应激免疫 反应对比研究

【摘要】 目的 探讨进展期胃癌腹腔镜手术和开腹手术的疗效及机体应激免疫反应。方法 选择进展期胃癌腹腔镜手术患者 80 例作为腹腔镜组，进展期胃癌开腹手术患者 80 例作为开腹组。收集两组患者年龄、性别、肿瘤 TNM 分期、肿瘤部位、手术方式、淋巴结清扫个数、手术时间、术中失血量、住院时间、肛门排气时间、术后并发症等临床资料。测定血清 C 反应蛋白( C-reactive protein，CＲP) 、白细胞介素-6( Interleukin-6，IL-6) 、肿瘤坏死因子-α( tumor necrosis factor-α， TNF-α) 水平，测定外周血补体 C3、C4、IgM、IgG、IgA 水平。结果 两组患者资料比较差异均无统计学意义( P ＞ 0． 05) 。腹腔镜组术中失血量、住院时间、肛门排气时间以及术后并发症发生率均优于开腹组( P ＜ 0． 05) ，两组手术时间比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) 。术后 1 d 和术后 7 d 腹腔镜组血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平低于开腹组; 两组患者不同时间点血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ，两组患者术后血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平升高，术后 7 d 开腹组未降至正常水平，腹腔镜组降至正常水平。两组患者 C3、C4、IgA 比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，IgM、IgG 比较差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ，术后 7 d 腹腔镜组 IgM、IgG 均高于开腹组; 两组患者不同时间点 C3、C4 比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ; 两组不同时间点 IgM、IgG、IgA 比较差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ，术后 IgM、IgG、IgA 水平下降，开腹组术后 7 d 未恢复术前水平，腹腔镜组术后 7 d 恢复术前水平。结论 与开腹手术相比，进展期胃癌腹腔镜手术近期疗效更显著，对机体应激和免疫反应影响小。

【关键词】 进展期胃癌; 腹腔镜; 应激; 免疫
DOI: 10． 3969 / j． issn． 1001-5930． 2019． 02． 026
中图分类号: Ｒ735． 2 文献标识码: A 文章编号: 1001-5930( 2019) 02-0271-04

A Comparative Study of the Efficacy and Body Stress Immune Ｒesponse of Laparoscopic Surgery and Laparotomy on Patients with Advanced Gastric Cancer
QIAO Chaofeng，JIN Lei，DU Xingang，et al． Jiaozuo Second People＇s Hospital，Jiaozuo，454000
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and body stress immune response of laparoscopic surgery and laparoto- my on patients with advanced gastric cancer． Methods 80 patients of advanced gastric cancer laparoscopic surgery were selected as laparoscopic group，and 80 cases of patients with advanced gastric cancer underwent open surgery were selected as laparotomy group from January 2015 to January 2017 in our hospital． The age，sex，tumor TNM staging，tumor location，surgical procedure， lymph node dissection，operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，anal exhaust time，postoperative complications and other clinical data were collected． The levels of serum C-reactive protein( CＲP) ，interleukin-6( IL-6) and tumor necrosis factor-ɑ ( Tumor necrosis factor-αTNF-α) were measured． The levels of C3，C4，IgM，IgG and IgA in peripheral blood were measured． Ｒe- sults There were no significant differences between the two groups． The time of blood loss，hospital stay time，exhaust time and the incidence of postoperative complications in laparoscopic group were lower than that in laparotomy group． There was no signifi- cant difference in the operation time between the two groups． The levels of serum CＲP，IL-6 and TNF-α in laparoscopic group were lower than those in laparotomy group at 1 day and 7 days after operation． There were significant differences in serum CＲP， IL-6 and TNF-αamong different time points in the two groups( P ＜ 0． 05) ． The levels of serum CＲP，IL-6 and TNF-α after opera- tion were increased in both groups，at 7 days after operation，the serum levels of CＲP，IL-6 and TNF-α in laparotomy group did not decrease to normal levels，the level of serum CＲP，IL-6 and TNF-α in laparoscopic group decreased to normal level． There were no significant difference in C3，C4 and IgA between the two groups( P ＞ 0． 05) ，the difference of IgM，IgG was statistically significant ( P ＜ 0． 05) ． The IgM and IgG in laparoscopic group were higher than those in the open group at 7 days after operation． There were no significant difference in C3 and C4 among different time points in laparotomy group and laparoscopic group( P ＞ 0． 05) ．
作者单位: 454000 河南省焦作市第二人民医院通讯作者: 乔祖俊

Postoperative IgM，IgG，IgA levels decreased，in the laparotomy group，the preoperative level at 7 days after operation was not re- stored，in the Laparoscopic group，the preoperative level at 7 days after operation was restored． Conclusion Compared with lapa- rotomy，advanced gastric cancer laparoscopic surgery is more effective，the impact of body stress and immune response is small．

【Key words】 Progressive gastric cancer; Laparoscopy; Stress; Immune
( The Practical Journal of Cancer，2019，34: 0271 ～ 0274)

腹腔镜手术作为 1 种微创手术，具有明显的优势， 近年来在外科领域被广泛应用，不少研究发现腹腔镜 胃癌根治术是可行的，且比较安全，与传统开腹手术相 比，腹腔镜手术具有创伤小、住院时间短、恢复快等优 势^【1】。胃癌根治术作为 1 种手术创伤，可引起机体应激反应，机体应激反应对机体免疫功能具有一定的抑 制作用，对胃癌的预后和复发产生一定影响。我国胃 癌以进展期胃癌为主，早期胃癌诊断率比较低^【2-3】。本 文对进展期胃癌腹腔镜手术和开腹手术疗效及机体应 激免疫反应进行对比研究，探讨腹腔镜胃癌根治术的 疗效及其对应激免疫反应的影响是否优于开腹胃癌根治术。

1 资料与方法

1． 1 临床资料

前瞻性选择 2015 年 1 月至 2017 年 1 月我院符合标准的进展期胃癌腹腔镜手术患者 80 例作为腹腔镜组，进展期胃癌开腹手术患者 80 例作为开腹组。腹腔镜组患者进行腹腔镜胃癌根治术，开腹组患者进行开 腹胃癌根治术，腹腔镜组和开腹组淋巴结清扫范围均 为胃周第 1 站和第 2 站淋巴结。纳入标准: 两组患者均经病理证实为胃癌，均签署知情同意书，术前进行相 关辅助检查排除远处转移，资料完整。排除标准: 曾有腹部手术史者，有手术禁忌症者，患严重心肺肝肾等脏 器疾病者，术前进行放化疗者，术前应用免疫制剂者， 腹腔镜中转开腹这，术中发现肿瘤广泛转移性扩大性 根治术、姑息性切除术或者开关术者，患其它恶性肿瘤 者，围手术期输血或血制品者。

1． 2 研究方法
收集两组患者年龄、性别、肿瘤 TNM 分期、肿瘤部位、手术方式、淋巴结清扫个数、手术时间、术中失血 量、住院时间、肛门排气时间、术后并发症等临床资料。
血液标本采集: 腹腔镜组和开腹组患者均抽取术前 1 d、术后 1 d 和术后 7 d 外周静脉血，1 500 rpm / min、半径 13． 5 cm 离心 10 min，留取血清进行血清指标检测。
血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平测定: 采用 ELISA 法测定血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平。CＲP、IL-6、TNF-α ELISA 检测试剂盒购自美国 Sigma 公司。
外周血补体 C3、C4 检测: 采用单向免疫扩散法检测外周血补体 C3、C4 水平。C3、C4 检测试剂盒购自美国 Sigma 公司。
外周血 IgM、IgG、IgA 水平测定: 采用免疫共沉淀法测定外周血 IgM、IgG、IgA 水平。IgM、IgG、IgA 检测试剂盒购自美国 BD 公司。

1.3 统计学方法
应用 SPSS 20． 0 软件进行分析，计数资料以% 表示，采用卡方检验，计量资料以 x珋± s 表示，采用 t 检验， 重复测量数据采用重复测量方差分析，取 P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 腹腔镜组和开腹组一般资料比较
腹腔镜组和开腹组年龄、性别、肿瘤 TNM 分期、肿瘤部位、手术方式、淋巴结清扫个数比较差异均无统计学意义( P ＞ 0． 05) 。见表 1。

2． 2 腹腔镜组和开腹组近期疗效比较感染、2 例吻合口瘘、1 例胃无力; 腹腔镜组并发症包括1 例肺部感染、1 例切口感染、1 例吻合口瘘，无胃无力发生。腹腔镜组术中失血量、住院时间、肛门排气时间、开腹组术后并发症包括 4 例肺部感染、4 例切口均优于开腹组( P ＜ 0． 05) ，腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组( P ＜ 0． 05) ，两组手术时间比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，见表 2。

2． 3 腹腔镜组和开腹组应激指标比较

采用重复测量数据方差分析: 腹腔镜组和开腹组血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平差异有统计学意义( F = 15． 462、17． 425、14． 891，P = 0． 000、0． 000、0． 000) ，术前两组血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平差异无统计学意义，术后 1 d 和术后 7 d 腹腔镜组血清 CＲP、IL-6、TNF- α 水平低于开腹组; 开腹组不同时间点血清 CＲP、IL- 6、TNF-α 水平差异有统计学意义 ( F = 28． 314、43． 473、17． 325，P = 0． 000、0． 000、0． 000 ) ，术后血清CＲP、IL-6、TNF-α 水平先升高，然后下降，术后 7 d 血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平未降至正常水平; 腹腔镜组不同时间点血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平差异有统计学意义( F = 21． 425、33． 527、12． 147，P = 0． 000、0． 000、0． 000) ，术后血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平先升高，然后下降，术后 7 d 血清CＲP、IL-6、TNF-α 水平降至正常水平，见表 3。

2． 4 腹腔镜组和开腹组免疫指标比较

采用重复数据方差分析: 腹腔镜组和开腹组 C3、C4、IgA 比较差异无统计学意义( F = 1． 243、0． 983、1． 145，P ＞ 0． 05) ，IgM、IgG 比较差异有统计学意义( F= 4． 253、4． 762，P = 0． 000、0． 000) ，术后 7 d 腹腔镜组 IgM、IgG 均高于开腹组; 腹腔镜组和开腹组不同时间点 C3、C4 比较差异无统计学意义( F = 0． 895、1． 026，P＞ 0． 05) ; 开腹组不同时间点 IgM、IgG、IgA 比较差异有统计学意义( F = 7． 314、6． 573、7． 028，P = 0． 000、0． 000、0． 000) ，术后 IgM、IgG、IgA 水平下降，术后 7 d仍未恢复术前水平; 腹腔镜组不同时间点 IgM、IgG、IgA 比较差异有统计学意义( F = 6． 032、5． 783、6． 138， P = 0． 000、0． 000、0． 000) ，术后 IgM、IgG、IgA 下降，术后7 d恢复术前水平，见表 4。

3 讨论

腹腔镜手术具有微创的特点，在癌症治疗方面具 有下列优势: 腹腔镜手术对组织解剖较开腹手术精细，比较容易实现肿瘤不接触技术，手术过程中采用电凝 钩、超声刀等电凝设备对血管和淋巴管断端的凝结效 应更佳，可减少手术过程中的锐性切割，减少肿瘤细胞 从淋巴管、血管等脱落^【4】。本文对进展期胃癌根治术 的近期疗效进行研究，结果发现: 两组患者年龄、性别、肿瘤 TNM 分期、肿瘤部位、手术方式、淋巴结清扫个数、手术时间比较无明显差异，但腹腔镜组患者术中失 血量少、住院时间短、肛门排气时间短、术后并发症发 生率低。可见，腹腔镜作为微创手术，具有创伤小的特 点，在进行进展期胃癌根治术中可提高手术的近期疗效。

应激为全身反应的 1 种，具有非特异性，各种内外界环境刺激均可引起机体应激反应，手术作为 1 种外界刺激，可直接引起机体应激反应，手术过程中及术后机体发生一系列应激反应，包括发热、白细胞升高、大量产生急性期蛋白等，其机制可能为手术刺激激活交感-肾上腺髓质系统促进儿茶酚胺大量释放; 活化中性粒细胞和巨噬细胞是多种炎症介质和细胞因子激活; 激活下丘脑-垂体-肾上腺系统引起机体激素水平变化^【5-6】。CＲP 为急性反应蛋白，在机体收到创伤时可激活补体系统，是常用的应激反应比较敏感的指标之一^【7-8】。IL-6 可由多种细胞产生，是人体重要的细胞因子，具有多种生物效应，是重要的促炎因子，参与介导炎症反应，是比较敏感的组织损伤标志物，可反应机体创伤应激程度^【9-10】。TNF-α 有单核巨噬细胞产生，参与机体免疫反应，手术创伤刺激可引起 TNF-α 大量释放，从而抑制机体免疫功能^【11】。本研究结果发现: 腹腔镜组和开腹组术前 1 d 血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平无明显差异，术后两组血清 CＲP、IL-6、TNF-α 水平均升高，腹腔镜组术后 7 d 血清CＲP、IL-6、TNF-α 水平基本恢复正常，开腹组术后 7 d 血清CＲP、IL-6、TNF-α 水平仍低于正常，腹腔镜组术后 1 d 和术后 7 d 血清CＲP、IL-6、TNF-α 水平均低于开腹组。可见，腹腔镜手术和开腹手术均可引起机体应激反应，引起血清CＲP、IL-6、TNF-α 水平升高，但腹腔镜组患者术后 7 d 血清 CＲP、IL-6、TNF-α 均基本降至正常，而开腹组仍处于较高水平，可见，腹腔镜手术和开腹手术一样作为应激源对机体产生创伤，引起机体应激反应，但腹腔镜对机体的创伤小，对机体应激反应的影响比较小。

手术是创伤的 1 种形式，对机体的影响和一般创伤相似，手术引起的应激反应堆免疫功能具有抑制作用，其对免疫功能的抑制程度可手术创伤大小、手术时间长短、术中出血量、麻醉方法、输血、补液等因素有关^【12】。补体主要有巨噬细胞和肝细胞产生，是体液免 疫的效应因子，其中 C3 和 C4 的含量较高，可稳定反应术后患者体液免疫功能，补体参与特异性免疫反应 和非特异性防御反应^【13】。免疫球蛋白在血清中浓度 比较恒定，是重要的免疫效应因子，血清免疫球蛋白在 机体受到创伤时下降，其下降程度和创伤程度有关， IgM、IgG、IgA 均有不同的浆细胞合成，在机体免疫反应中发挥重要作用^【14】。本研究结果发现术前两组C3、C4、IgM、IgG、IgA 无明显差异，术后两组 C3、C4、IgM、IgG、IgA 均有不同程度下降，两组术后 C3、C4、IgA 比较无明显差异，术后 1 d 腹腔镜组 IgM、IgG 和开腹组比较差异无统计学意义，术后 7 d 腹腔镜组 IgM、IgG 均高于开腹组，术后 7 d 腹腔镜组基本恢复正常， 开腹组仍低于正常。可见腹腔镜手术和开腹手术均对 机体免疫具有一定抑制作为，但腹腔镜作为微创手术， 对机体创伤小，对机体免疫功能的抑制作用也比较小。

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( 收稿日期 2017 － 11 － 18 修回日期 2018 － 10 － 17)
( 编辑: 吴小红)