STEMI转诊或急诊PCI

病例

病例1：68岁男性，因“胸前区压榨性疼痛30分钟”入院，血压165/100mmHg，急性痛苦貌，双肺呼吸音粗，散在湿音，心率65次/分，下肢轻度水肿。10年前患者因急性心梗接受溶栓治疗，5年前患脑梗死。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3导联ST段明显抬高。肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)正常。主动脉CT未见明显夹层。

病例2：56岁男性，因“突发胸痛1小时”入院，血压160/88mmHg，急性病容，心率86次/分。心电图示窦性心律，V1～V3导联ST段抬高超过0.5mV。CK-MB、cTnI阴性，1小时后复查仍阴性。

2例真实发生在基层医院的疑似心肌梗死病例，当地无条件开展经皮冠脉介入治疗(PCI)，转送上级医院路程远，福建省立医院郑炜平医师针对此类情况是否应开展紧急溶栓治疗的问题进行了阐述。

对这一问题，其他临床医生也纷纷发表了自己的看法。

北京大学第三医院心内科韩江莉副主任医师北京大学第三医院心内科韩江莉副主任医师：目前大规模临床试验已经证明，早期静脉溶栓治疗能明显降低ST段抬高型心肌梗死(STEMI)死亡率。因此，对于既无条件开展急诊PCI也无条件将患者快速转运至上级医院的基层医院，静脉溶栓治疗仍然是STEMI重要治疗方法之一。然而，溶栓治疗也存在一定出血风险，尤其是颅内出血(ICH)发生率约为1%，致死率很高。因此，各国STEMI治疗指南中均明确指出了溶栓的适应证和禁忌证，并给出ICH的预测危险因素，医生在面对每例患者进行治疗决策时都应该积极评估患者从该项治疗中的获益和风险，从而决定最佳治疗方案。

病例1患者STEMI诊断明确，结合既往情况及入院时合并心力衰竭(心衰)，属于高危患者，有溶栓适应证，且不存在溶栓禁忌证。值得我们警惕的是，患者入院时血压升高，既往有卒中病史，存在ICH高危因素。个人建议，在溶栓治疗前应使患者血压降至150/90mmHg以下，抗血小板药可单用阿司匹林，而溶栓给药方案参考TUCC研究中的重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)90min50mg给药法是比较合适的选择。本院参加的TUCC研究证实，在中国人群中rt-PA90min50mg静脉溶栓治疗有较好的疗效和安全性。该患者ICH并发症在选择溶栓治疗时或已难以避免，此时医生和患者及家属良好的医患沟通是医生尽力救治而不束手束脚的有效保证。

针对病例2，依据胸痛症状和心电图V1~V3导联ST段抬高而高度疑诊STEMI，因患者入院时血压高，溶栓前间隔3h查心肌肌钙蛋白(cTn)均阴性，故在诊断和治疗选择上最需要排除主动脉夹层，因为主动脉夹层同时是溶栓治疗的禁忌。从医生的处理过程看应该是对STEMI诊断有疑问所以在等待cTn确诊，如果在此过程中能通过查体明确患者双上肢血压和脉搏情况，可能会有进一步提示，必要时再行超声心动图、主动脉CT检查或可避免误诊。

总之，对于诊断明确STEMI并有溶栓适应证而无禁忌证时，溶栓无需等待。但是，对于诊断有疑问、可能存在溶栓治疗禁忌或高风险的患者，严谨的诊断和治疗评估是必需的过程。

微博网友@张国瑞心内科张国瑞心内科：依据患者症状及心电图表现高度怀疑为急性心肌梗死，虽然心肌坏死标志物尚未升高，但我认为应该早期行冠脉再灌注治疗，避免心肌梗死面积的扩大及恶性事件的发生。微博

网友@房毅Selena：必须不能等!

网友“01174026”：胆大而心细!对于新发的ST段抬高型心梗，心电图变化非常迅速，第一时间进行心电图检查是必要的，短时间内反复复查心电图是必需的。动态变化的心电图，结合患者症状对诊断更有意义。溶栓治疗的禁忌证应烂熟于心，做到有的放矢，不要犯原则性错误，对于溶栓风险有一定评估能力。

北京大学第三医院心内科张永珍教授北京大学第三医院心内科张永珍教授：在无能力进行直接和转诊直接PCI的地区，对发病3h内的STEMI患者，有静脉溶栓指征而无禁忌证时，溶栓是治疗的基石，决不可动摇。溶栓的目的是开通血栓性闭塞罪犯血管，挽救存活而频临死亡的心肌，开通越早获益越大。“时间就是心肌”，3h内是溶栓的黄金时段，其效果与PCI相当，等待可能会带来不良的临床后果。溶栓的关键点是要确保缺血和出血事件的平衡。

为此须把握两点，一是诊断明确，对需要鉴别的疾病(如主动脉夹层、肺栓塞和急性心包炎等)要了然于胸，以整体的观念诊察患者。STEMI的1+1诊断模式由心脏标志物的升高(动态演变)和临床指标构成，其所带来的纠结是发病3h内多无心脏标志物升高，如何明确诊断，溶栓缺少法理依据。国家卫生和计划生育委员会(卫计委)即将发布的《急性冠状动脉综合征诊疗质量控制标准》规定，急性期需常规进行血清心肌损伤标志物检测，但不应因等待结果而延误再灌注治疗，为此时间窗内溶栓提供了法理依据。此时的诊断主要依据5项临床指标，这就需要详细询问病史、细致的体格检查和适当的辅助检查，做好鉴别诊断。可使用肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)快速诊断试剂盒。肌红蛋白在发病后1h即升高，对早期诊断具有辅助作用，但其为非特异性;对症状不典型而高度疑诊STEMI患者，急诊床旁超声心动图检出新发的室壁节段运动异常有助于诊断，对于鉴别诊断也有重要价值。二是严格掌握溶栓适应证和禁忌证，通过详细询问病史和适当的实验室检查判断溶栓的出血风险。