霍勇：血压管理 赢在清晨
2012-06-29 王丽 中国医学论坛报
高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，我国心脑血管病居城市居民死亡原因的第一位，给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。各国指南均明确指出，降压达标是减少心脑血管事件的根本。加强对高血压管理的关注，提高全民的血压控制水平刻不容缓。 血压管理的误区和盲点 &n
高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，我国心脑血管病居城市居民死亡原因的第一位，给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。各国指南均明确指出，降压达标是减少心脑血管事件的根本。加强对高血压管理的关注，提高全民的血压控制水平刻不容缓。
血压管理的误区和盲点
高血压的诊治其实并不复杂，但为什么经过数十年的努力，我国高血压的知晓率、治疗率、达标率和发达国家还有很大的差距？在高血压治疗中，如何衡量和管理血压的达标情况？
人体血压是不断变化的，而且具有一定的昼夜节律，诊室血压并不能完全反映患者的日常血压情况，而24 h动态血压监测在我国还不能普及，且一天24 h的血压也不能全面反映患者持续的血压变化和控制情况。2010版中国高血压防治指南指出，降压治疗应有效控制夜间血压与晨起血压，才能更有效预防心脑血管并发症发生。
一般情况下，一天中血压最高的时段是清晨，同时清晨也是心、脑血管疾病的高发时段。如果有效监测，管理清晨时段的血压是否可以达到一举多得、事半功倍的效果？
清晨血压：心脑血管事件的关键
高血压患者的24 h血压是不断变化的，其中，血压变异程度最大的时间段是清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，一般指早上6:00~10:00这个时间段，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高水平，甚至达到一天内最高水平。
研究显示，未经治疗的高血压患者清晨时段收缩压平均升高14 mmHg，甚至可上升80 mmHg。所以，清晨时段的血压监测和重视非常重要。有调查显示，我国有60%以上高血压患者清晨血压不达标。
血压的节律变化与心血管事件发生的昼夜节律相吻合。研究发现，早晨是心脑血管事件发生的高峰。科恩（Cohen MC）等开展的荟萃分析纳入29 项急性心肌梗死发生节律相关研究，以6 h为一个时间区段，发现与预期的24 h随机平均发生率相比，6:00~12:00这一时间段心肌梗死事件发生率升高40%。
埃利奥特（Elliott WJ）等开展针对31项卒中发作节律研究的荟萃分析显示，与预期的24 h 随机平均发生率相比，6:00~12:00这一时间段脑卒中发生率升高49%。2009年发表的一项研究显示，清晨血压升高大幅增加左室肥厚和动脉粥样硬化风险。而莱温顿（Lewington）等对6项前瞻性研究进行荟萃分析显示，有效控制清晨高血压可降低心脑血管事件风险。
研究表明，对于大多数高血压患者而言，清晨时段是一天之中血压最高的时段，日本著名高血压专家小野一臣（Kazuomi Kario）指出，有效控制好清晨血压（≤135/85 mmHg），也就意味着有效控制了24 h血压，一项入组128例清晨高血压患者的研究表明，有效控制清晨血压12个月后，患者发生颈动脉粥样硬化的比例显著降低。因此管理好清晨血压是提高整体血压管理的杠杆点。清晨血压的监测是发现清晨血压不达标的简单易行的手段。
血压之计在于晨
鉴于清晨血压升高的危害，控制清晨血压对于高血压患者具有重要意义，清晨血压达标是24 h血压达标不可分割的一部分。那么，临床实践中，高血压患者的清晨血压控制情况如何？
对此，有两项代表性研究——ACAMPA 研究及J-MORE研究。ACAMPA研究是在西班牙开展的、分析血压控制效果的临床研究，290例原发性高血压患者接受相同的降压治疗至少2个月，在清晨服药前测量诊室血压，同时进行24 h动态血压监测。根据醒后的时间，将诊室血压和动态血压同步，结果显示，诊室血压测量表明血压得到良好控制的患者中，有高达62%的患者清晨血压不达标。该结果提示，大量接受治疗的高血压患者清晨时段血压不达标，一半以上诊室血压已得到控制的患者清晨时段的血压并未得到控制。
J-MORE研究是在日本开展的有关清晨高血压的研究，共有969例接受稳定降压治疗的患者在清晨和夜间通过自测血压的方法监测血压。结果同样显示，61%诊室血压<140/90 mmHg的患者清晨血压并未达标。
高血压的诊断和疗效的判定通常是基于诊室血压。ACAMPA和J-MORE研究带给我们的启示是，高血压患者的清晨血压更能反映患者日常血压的控制情况，长期测量和观察清晨血压达标情况，对于提高血压达标率，更好地预防心脑血管疾病有重要意义。就像糖尿病的餐后2 h血糖的概念一样，重视和管理患者清晨血压、服药前血压，才能更全面地评估患者的血压控制情况，合理地调整治疗，真正实现24 h平稳达标，更好地预防心脑血管疾病。
临床医生应特别关注清晨血压和24 h血压，并将其作为判断疗效和调整治疗方案的重要依据。重视对患者的教育，养成监测清晨血压和服药前血压的习惯，让患者参与自己的血压管理。
另外，在选择降压治疗策略时，能否有效控制清晨血压是重要的考虑因素。
2010版中国高血压防治指南指出：应优先应用长效制剂；尽可能使用一天一次给药而有效维持24 h降压作用的长效药物，使用作用较强且持续时间较长又平稳的降压药物, 每天清晨给药一次, 不仅能控制24 h血压平均水平，而且能有效阻遏服药后18~24 h（最后6 h）的血压上升幅度，更有效预防心脑血管并发症。
大量的流行病学和降压随机临床试验一致证实：平稳持久的血压控制是降低心血管事件的关键。真正分子长效、更好控制清晨血压和服药前血压的长效降压药物是血压管理的理想选择。
清晨血压管理： 简单的动作，不简单的开始
我国是高血压大国，而高血压的防控是心脑血管疾病预防的第一防线，只有重视和加强血压的管理和控制，才能防患于未然，最大限度地预防心脑血管疾病的发生和发展。
清晨时段血压的管理是显著提高整体血压控制的杠杆点，关注清晨时段血压的测量和随诊，遵循指南，广泛应用分子长效、一天一次、平稳持久控制清晨血压的治疗方案，同时加强患者对清晨血压和服药前血压的重视和自我管理，才能够更快提高血压达标率，更多预防心脑血管事件。
清晨是一天的开始， 也是血压管理 的黄金时段， 从清晨血压管理入手，给患者多一份安心，给未来多一份希望。
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