降脂：不能服用他汀的患者LDL如何达标？

降脂达标已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，而他汀类药物被视为血脂异常和抗动脉粥样硬化药物治疗的基石。然而，中国第二次血脂治疗现状调查结果显示，采用他汀稳定剂量治疗的高胆固醇血症患者胆固醇水平达标率低，尤为严重的是高危、极高危患者的达标率仅为39%和23%.究其原因，许多患者在接受较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因（肝功能异常，肌酸激酶升高、肌痛及横纹肌溶解等）不能耐受他汀治疗。

那么在不能应用他汀的患者中如何选择呢？

欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）血脂异常管理指南推荐，不能耐受他汀治疗的患者可以选择胆固醇吸收抑制剂单用或与胆酸结合剂、烟酸联用（Ⅱb/c）。

依折麦布和烟酸目前已在临床广泛应用。EN-HANCE、SEAS、ARBI-TER-6、SHARP和即将公布结果的IMPROVE IT等大规模临床试验证实，单用依折麦布可以使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低17.2%，在他汀基础上加用依折麦布进一步使LDL-C水平降低16.5%，使C反应蛋白水平更大幅度地降低（26%），降低动脉粥样硬化事件发生率达17%；且依折麦布单药治疗的安全性和耐受性与安慰剂相当，联合他汀治疗安全性和耐受性与单用他汀相当。虽然SEAS研究显示依折麦布有增加癌症发生的可能，但荟萃分析显示其并不增加癌症的发生。烟酸虽然可以降低LDL-C，且小规模临床研究显示可以减少心血管事件发生，但HPS2-THRIVE研究显示，在他汀治疗基础上加用烟酸并不能改善预后；副作用（尤其是感染和出血）发生率远大于预计概率，达3U/o；且在中国人群中肌病发生率高于其他人群。

总之，从上述研究可以看出，在他汀治疗的基础上加用上述两种药物可使LDL-C达标，但不能应用他汀的患者仅用上述药物使LDL-C达标并改善预后仍须进一步证实。目前新药抑制前蛋白转化酶枯草杆菌酶/kexin9 （PCSK9）的单克隆抗体、载脂蛋白B合成抑制剂Mipomersen和微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）抑制剂的出现及临床4期试验的结果将为达到上述目标提供更多选择。