26岁女孩食道癌广泛转移？这个病例厉害了
2018-02-24 殳儆 王筝扬 医学界
身为一个感染科医生，我一向喜欢看动画片《名侦探柯南》，我日常的工作和柯南也有得一比。抓住一个一个线索，排除一个一个可能。最后诊断尘埃落定的时候，那种大功告成的愉悦感，还伴随着病人痊愈的成就感，那就是我喜欢感染科的理由。记得那个病人请我们感染科会诊的时候，状态就已经非常糟糕。那是2天前入血液科的一个叫艾琳女病人。入院时候的诊断是：“淋巴瘤待排”。4个月内，体重骤然下降12斤，艾琳的衬衫显得空落落
身为一个感染科医生，我一向喜欢看动画片《名侦探柯南》，我日常的工作和柯南也有得一比。抓住一个一个线索，排除一个一个可能。最后诊断尘埃落定的时候，那种大功告成的愉悦感，还伴随着病人痊愈的成就感，那就是我喜欢感染科的理由。
记得那个病人请我们感染科会诊的时候，状态就已经非常糟糕。
4个月内，体重骤然下降12斤，艾琳的衬衫显得空落落的，盛夏的炎热气温下，仍然像怕冷似的穿着长袖。下颌尖尖的，那种绝望，沮丧，惊恐和焦灼混合在一起的情绪，让她年轻的脸看上去又青又灰，“死气沉沉”的。
我已经在电脑前看过了她的全部资料。辗转从广东到我们医院，她已经看了3-4家医院，在消化科、呼吸科、肿瘤科、胸外科、中医科中间兜兜转转，做了一大堆的检查：好几次胃镜，CT，PET-CT。让人恐惧的事实是：几家医院检查的资料得出的初步结论都是：食道癌全身转移。
一个26岁的年轻病人，得到这样一个可怕的结果，会是什么样的心情？艾琳自己拼命在网上找资料来否定这个结果，但是……
4个月前艾琳开始胸痛和吞咽困难，胃镜发现食道上有个“不明原因”的溃疡。西药中药吃了个遍，也没有效果。
1个月之前的查增强CT结果，简直让艾琳要精神崩溃了。肺部，肝脏，肾上腺，脊柱到处都是“转移灶”，纵隔淋巴结肿大。渐渐加重的吞咽困难，快速下降的体重，各大医院的医生给出的诊断都是：食道癌广泛转移。没有手术可能！
面对这些不能否认的症状和影像，艾琳的恐惧一天天加重。她的未来变成了一条无情地靠近的黑线。
这次到我们医院来住院检查，是艾琳一家在惶恐状态下抓的最后的“救命稻草”。甚至艾琳的内心希望是淋巴瘤，至少淋巴瘤对化疗放疗的反应比食道癌要好很多。
血液科请我会诊的原因是：T-spot阳性。——一个不显眼也不确定的指标。
刚才在我看电脑记录的时候，就对这个会诊的难度有相当的心理准备。4个多月的病史，病人会前后纠缠地说出很多症状和就诊的历史来。
果然，曾经是留学生，翻看了很多资料，又身心陷入焦灼状态的艾琳抓住我，说了很多很多。她发现我问得很仔细，说得就更加混乱繁杂。这种心理反应，其实是在求救：“我不是癌症晚期！快告诉我，不是癌症晚期！”
“痛，吞什么都痛，吃不下东西… …越来越没有力气。”瘦骨嶙峋的纤细的手指紧紧抓着手机。
“不，家里从来不养宠物，也不喜欢吃生鱼片… …”
“我是广东人，没有去过北方，当然不可能接触牛羊什么的… …”
“不发烧，但是觉得很虚很虚，动一动就冒虚汗… …”
我们感染科医生问病史，有时候就是这么“八卦”。把病人的嗜好、宠物、外出、药物、接触、工作、家庭环境，甚至不便启齿的很多问题一一问遍。
“大侦探，怎么问了这么久？”血液科的刘医生看到我在艾琳的病房问了足足半个多小时的病史，很诧异地问我。“有什么发现？”
我向他露了一个“柯南”式的表情，在电脑前打会诊记录：考虑结核可能大，建议抗结核治疗！
四联抗结核方案：异烟肼0.3 qd + 利福平0.45 qd + 阿米卡星0.4 qd + 左氧氟沙星0.6 qd
“你认为是结核？就因为T-spot？食道结核是很少的，她没有肺内结核，不发热。骨质破坏的表现也不符合腰椎结核的特征。”刘医生诧异地问，他连珠炮一样列举出反对结核的一个一个理由。
“消瘦，全身多处播散病灶，T-spot阳性，再加上开放性结核病人密切接触史。恶性肿瘤的病理学依据到现在都没有找到，怀疑结核的诊断可以成立。”我很有信心地说。
“开放性结核病人密切接触史？”刘医生立刻发现了我的重点。这个听上去有点意外的病史，血液科医生显然没有问出来。
坐在病床上的艾琳在手机里翻出自己1年前的照片给我看，对照她这几个月来消瘦的程度，年轻女孩子都喜欢自拍，两个留学的女生在大学碧绿的草坪上，笑得灿烂而活泼。此刻面前的女生，比照片上的她，缺了那种火热的生命力。
“她半年前咯血了，据说是肺结核。”她指着室友的照片说了一句。
感染科医生的心跳陡然加快！
继续追问！继续追问！继续追问！
这个室友，在和艾琳同住的那段时间里，一直有慢性咳嗽，一直间断在吃枇杷露，消炎药。
这是我问出来的重点：“开放性肺结核病人密切接触史。”
四联抗结核方案在我会诊的第二天，开始使用。当然血液科医生仍然继续找着肿瘤的依据，其他科的会诊也和我的会诊意见颇不相同，比如说骨科。
艾琳腰椎的病灶，骨科认为：“影像学上由于病灶播散范围太广而且均集中在椎体和附件，椎间隙没有累及，脊柱结核可能不大。”
疑难疾病的诊断就是这样，这也有点像，那也有点像，这也不太像，那也不太像。
医学是“不确定的科学和可能性的艺术”！
年轻女孩子都怕痛，纠结这个脊柱穿刺活检，纠结了好些天，这中间又检查了气管镜。没有找到肿瘤的病理依据，也没有在肺里找到抗酸杆菌。
10天之后，艾琳吞咽痛、进食哽咽感明显缓解。时间证明抗结核方案有效！
你肯定没有见过这么高兴的“绝症”患者。10天之内，那种生命的活力，重新出现在艾琳的脸上。一洗几个月来的焦虑和绝望。
艾琳说：“我就是结核，我肯定就是给室友传染到的，太高兴了！我太高兴了！”
艾琳在我们感染科住院2周后，回家了。按照我的要求，她在2周后到我的门诊复查。
“医生，我是艾琳。”她再次出现在门诊的样子简直认不出来。脸蛋恢复白里透红的水蜜桃的样子，烁烁的大眼睛。年轻真好，胃口好转，体重马上开始增加。
她和我一起在看片灯前看复查的腰椎MRI片子，她自己都看出来，复查的MRI片上，多个腰椎的病灶在吸收好转了。
果然是那个留学生。
一年之后，艾琳的抗结核方案停药的时候，她给我发来一条短信：“谢谢你医生，把我从噩梦里叫醒，我彻底活过来了！”
创造重生奇迹的，是上海中山医院感染科胡必杰教授团队。
解释一下T-spot：T-SPOT.TB（T细胞斑点检测）属于伽马干扰素释放试验（IGRA），利用特定结核分枝杆菌抗原激发发生T细胞介导的IFN-γ释放原理，诊断TB感染，其特异性高（85%-100% ），且与卡介苗无交叉反应，明显优于皮肤结核菌素试验（PPD试验），费用较高是其不足之处。虽然有认为T-SPOT不能鉴别结核感染或发病。不过，文献报告和我院感染病科对近2000例T-SPOT结果的分析表明，较高的数值提示近期（约2年）结核感染或正在发病可能大。本例每隔4月进行T-SPOT随访，随着疾病的好转，对抗原A的斑点数从97不断下降至27，进一步反映本项检验的临床价值。
临床思维是医生按照程序，逐步收集患者病情信息，结合自身的知识储备，通过分析比对，做出合理的推断，形成医学判断和决策的过程。它的本质是人脑认知（Cognition）的过程。
在实际过程中，要想获临床思维引导下准确的医疗决策，那么定义里提到的这些条件，你都不能随便省略，尤其是收集患者病史信息的过程。因为普遍认为病史可以提供准确诊断60%~80%的信息。
本文的转折点其实就由于在病史的再询问中，医生了解到患者有密切的结核接触史。而作为辅助检查的T-spotTB是这个重要线索获得的“引子以及佐证（其实，辅助检查一直扮演着它最合适的角色）”。
这让我想起了邵逸夫医院内科前主任David McFedden医生的一句话：“医生们在与患者交谈时未能发现任何线索的原因，是因为他们并没有认真地去听患者的谈话。”
本案例中出现的代表性经验失误（忽略不典型的临床表现）、戏剧性经验失误（过度重视恶性疾病诊断）以及阳性结果性经验失误（过度重视所谓重要的阳性结果，如PET报告），结果诊断思维被“锚定”，差点就做出误判。
逻辑思维主要是一种基于假设的验证与推断过程，需要思辨，比较缓慢而费力，但准确性高，通常在临床资料不足以及对原有判断重新审查或验证时自发采用，但对医生的能力要求也较高。这位感染科医生就主要采用了这种思维方式。
其实整个故事里，大多数医生仅从关注诊断思辨的角度来解读。其实，患者心理上经历的“由死到生”的体验过程，不知又有谁能体会。把患者从 “被判处死刑的绝望，失去希望的窒息感”中解救出来的重生感受，才是一名伟大医生存在的真正意义。
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食道癌转移?没有病理吗?
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好好学习一下
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