气肿性肾盂肾炎

女性，58 岁，腹痛、发热、呕吐、腹泻2d加重1d急诊入院，既往有糖尿病史4 年。

检查：体温39.4℃,血压70/40mmHg（9.3/5.3kPa），脉搏116/min，右上腹墨菲征(+)，双侧肾区叩击痛（＋）。

实验室检查：白细胞：6.6×109/L，中性0.88；血糖19.2 mmol/L，血钾2.89mmol/L，血钠138 mmol/L，血pH值6.957，SO2%84.3，PO2/FiO2188mmHg（25.1kPa）。

双侧肾影增大以左侧为著，肾脏轮廓毛糙，实质密度普遍性减低；于双肾实质内及肾盂内、左侧输尿管上段腔内示多发点条状气体密度影，CT值约-750HU；左肾盏内示小点状高密度影；左侧肾盂轻度扩大，肾盂与输尿管交界部可见气液平面；双侧肾周间隙浑浊，桥隔增粗，其内见多发条状软组织密度影，肾周筋膜明显增厚，左侧腰大肌、腰方肌肿胀且边缘模糊；左侧膈脚内侧亦示点状积气；胆囊颈部见类圆形高密度阴影，胆囊壁模糊。

最后诊断：(死亡病例讨论)①糖尿病，感染性休克，多器官功能衰竭；②双侧气肿性肾盂肾炎及肾周围炎；③胆囊结石，左肾结石。

急性气肿性肾盂肾炎是一种危重的肾脏感染性疾病，常因革兰阴性菌逆行感染而致，女性患者多见，尤其是体质虚弱的糖尿病及免疫功能低下者最易发病，多因急性膀胱炎没有得到及时有效治疗，化脓性炎症沿输尿管、肾盂、肾盏迅速蔓延至各段肾小管，造成肾小管肿胀、积脓和扩张。化脓性炎症最终互相融合成大小不等的脓气腔。临床表现为高热、脓尿及腹部肿块，压痛明显。

本病Ｘ线平片可见局部肾内团状或放射状积气影。急诊CT可以明确诊断，以帮助临床实施合理有效的救治方案。CT表现：CT是泌尿系产气性感染的最佳检查方法，平扫能显示特有改变，不需增强。

①脓肿前期：即化脓性感染局限于肾实质各段肾小管内的阶段，弥漫性化脓而肿胀、积脓和扩张的肾小管在CT表现为线样低密度呈辐射状排列，与其他肾组织共同组成一特有改变，其形态酷似横切开的菠萝，称“菠萝征”，此为急性气肿性肾盂肾炎前期征象。

②脓肿形成期：尿细管化脓、破溃最终融合成脓气腔，在CT上表现为肾实质内单发或多发大小不等的脓气腔，“菠萝征”被破坏，肾实质内出现单发或多发大小不等的液气腔。病情进一步恶化，脓肿可穿透肾包膜向肾周扩散，表现为肾周脂肪肿胀模糊，肾筋膜增厚，肾周脓肿形成，同时感染性气体沿肾周脂肪囊向上升至膈下，见膈下积气，脓汁尚可沿肾周脂肪囊向下引流至腰大肌旁，造成腰大肌肿胀和脓肿形成。

Wan yung liang等将气肿性肾盂肾炎分为Ⅰ、Ⅱ型。Ⅰ型：肾实质破坏，CT影像上只有气体存在而不伴有积液，此型病情重，发病急骤，病死率高；Ⅱ型：急、慢性炎性细胞浸润渗出，脓肿形成及坏死，CT影像特点是肾内或肾外积气，肾内或肾周积液积脓或脓肿形成，该型病情趋缓，随着病情的进展可发展为含气的脓腔或脓肾。

气肿性肾盂肾炎少见，该病好发于中年以上女性，60%并发于糖尿病，但非糖尿病患者如尿路遭受大量产气杆菌感染也可发生。本病临床表现无特异性，但CT 检查具有典型的改变。肾实质内的液气囊腔和肾周气肿灶的显示是极具诊断价值的征象。另外，通过CT检查还可详细了解病变的解剖部位、病变的严重程度和范围，为制定治疗方案提供重要的依据。