影像预警脑血管病

从医学影像的细微差异中找寻疾病的蛛丝马迹，她得出的诊断与临床符合率高达90%～95%。“放射科医生是临床医生的好帮手，肩负着如何将新技术应用于临床的责任，发挥好华山医院脑血管病、脑肿瘤治疗的领头羊作用。在神经外科、神经内科、放射科及神经介入组成的多学科团队中，放射科是排头兵，要保证诊断的准确，也是幕后英雄，要为高难度的手术保驾护航。”

脑血管病的早期诊断

脑卒中，又称“中风”，已经超过肿瘤、心血管疾病，在中国死亡、致残疾病中居第一位。有资料显示，目前我国每年新发卒中病例200万，患病人数更是高达700万，幸存者中3/4有不同程度的劳动力丧失，重度残疾者占40%以上。上海市中心城区的脑卒中28天内病死率为34.5%，其中脑梗死为21.3%，脑出血为59.7%。只有不到5%的患者属于早期可以接受特殊治疗的。

如何实现高危人群早期诊断，指导不同患者选择“个体化”治疗方案进行及时治疗，并对疗效及预后进行无创的预测评估，是目前临床亟待解决的难题，也是国内外研究的热点。

脑卒中的黄金治疗时间是发病的4.5小时内，对发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，国际国内指南推荐的标准治疗方式都是rt-PA溶栓治疗，把血管的血栓溶解，避免脑梗死。那么，对于过了溶栓时间窗的病人怎么办？

“如果能救活，就决不放弃。”耿道颖说，“不过，要延长溶栓的时间窗，就要冒着溶栓出血的风险，医生首先要判断患者有无溶栓的适应证？患者从溶栓中是否能获得最大益处？如果有脑出血转化的可能性，那就不可以溶栓了，否则会加重脑组织损伤。如何判断病情状况？除传统方法外，此时无创性影像学新技术为脑血管病诊疗及预后评估派上了用场。

国内率先建立了头颈动脉CT血管造影（CTA）联合脑CT灌注成像（CTP）多模式扫描方案为基础的脑血管病早期预警技术。项目组在国内外率先提出了标准化头颈联合CTA的规范化检查方案，突破以往两次扫描才能覆盖头、颈两个部位血管的限制，通过设置最佳扫描参数并采用对比剂智能跟踪自动触发扫描技术，实现一次扫描一次成像覆盖头、颈动脉。

这项由华山医院神经内科与放射科、神经外科联合申请的2013年度上海市科技进步奖“基于影像学新技术的脑血管病早期诊疗、预后评估体系的建立与创新性临床应用”获一等奖提名。“这种定量分析的方法，使得评估溶栓适应证更加科学，使急性缺血性脑卒中溶栓率从1.6%提高到9.3%，接近国际水平（国外溶栓率10%），良好预后比例（56.3%），高于国外水平（52.4%）。针对目前脑卒中发病4.5小时后送到医院的患者能否溶栓的问题，我们现在还在做动物试验，利用功能CT和MRI技术观察发病4.5-6个小时的梗塞区是否存在缺血可挽救区，后者是溶栓治疗的依据。”

术中磁共振成像

“CT、磁共振成像技术不断更新换代，随着影像医学日新月异的发展，‘小米加步枪’已经打不了现代化的战争，必须不断引进新的技术，而且引进的技术不能束之高阁，要充分开发应用，引入临床为患者服务。华山医院在卫计委支持下引进的术中3T磁共振成像及导航系统，为脑外科的精准手术提供了保障，在该技术引导下，功能区脑肿瘤手术的成功率大大提高，同时致残率明显减少，这种硬件支撑下的神经外科和放射科团队的合作会让患者受益最大。”

放射科与神经外科一起，摸索出超高场强术中磁共振新技术，将常规磁共振成像技术与功能成像技术相结合，可以在手术进行时不仅精准定位肿瘤，还可清晰显示大脑功能区与代偿区的关系，这样的手术准确性更高，减少手术对功能区的损坏。术中导航引导下的3T磁共振成像技术在国内领先，与国际最先进水平也是同步的。

有的脑肿瘤病人，可能语言区已经被损坏了，但是周围的代偿区还能起到语言功能，因此还能说话。而如果手术时把肿瘤切除的同时，把代偿区也切除了，反而不会说话了。而这一技术，就能避免对代偿区的损坏，术后偏瘫失语的并发症明显下降。病人对我们医生的期待是很高的，我们如果发现这种情况，一定会启动术中磁共振技术，虽然医生手术开刀的时间更长了，但是只要能够保证手术成功，既救活病人的生命，也保证了病人的生活质量，医生再苦再累也是值得的。”

动脉是人体的血液大通道，动脉瘤正是潜伏在这里的“定时炸弹”。动脉瘤由于破裂出血导致致死率明显高于未破裂动脉瘤，急性期内再出血的病死率高达80%。哪些动脉瘤有破裂出血的危险？以前我们筛选动脉瘤，只能用有创的DSA（数字减影血管造影），有了CTA 和MRA，可以先用该技术无创性筛选，对于需要治疗的动脉瘤再用DSA确诊。同时，为减少做DSA引起动脉瘤破裂的风险，我们在国际上首次运用计算机模拟镜像动脉瘤模型，来阐明破裂动脉瘤的血流动力学，这样可以无创性预测脑动脉瘤破裂风险，并为医患双方决策手术方式及选择栓塞材料提供支撑。”

经过该技术把关的一组资料显示脑动脉瘤完全栓塞的比例达86%，再出血率降为0，大幅度提高了动脉瘤的疗效，患者中长期改善率达84.87%。这项技术引领了“十二五”国家科技支撑规划—动脉瘤诊治优化方案的开展。多伦多大学Macdonald教授赞扬，“破裂动脉瘤模型终于明确了破裂因素与血管壁切应力及振荡因子有关。”

不止于此，耿道颖还带领放射科团队与神经内科的血管团队，探索了一套氙-CT绝对定量检测脑血流的影像学方法，为脑出血脑水肿治疗理念作出突破，即出血后不仅要止血，还要适时进行活血及预测脑功能状态。并首次发现中药的所谓活血化瘀治疗并未改善脑血流，而去铁化治疗可以减低血肿所致的脑损伤，改变了血肿治疗注重止血的“误区”。

曾有一个年轻韩国男性患者，头痛剧烈，被诊断大脑左半球中央前回运动区生了恶性胶质肿瘤。到华山医院会诊时，耿道颖看了片子，认为这片阴影更像寄生虫如裂头蚴，如果开刀会造成瘫痪，而且还会有引起脑内播散的可能性。建议把患者的血标本送到上海寄生虫研究所检查，结果验证了她的判断，最后给予驱虫治疗。半年后病灶明显缩小后开刀，果然拿出了一条20厘米长的裂头蚴虫体。

就在采访前几天，她会诊了一个安徽来的病人。这个病人40岁，在外地被诊断为淋巴瘤，已经进行了8个月的化疗。送来急诊时已经昏迷。外地医生诊断他为脑部感染，慕华山感染科好，建议家属连夜转院。没有发烧，怎么会昏迷？耿道颖接到电话时对此感到不解，她立即建议急诊给他做了增强头颅MRI检查，发现患者脑部已经有淋巴瘤浸润而不是脑部感染。化疗8个月，还没有杀死癌细胞，说明癌细胞已经对化疗药物产生耐药性或这些药物不容易进入血脑屏障，而放疗和化疗联合治疗的功效比单独疗效高三到五倍。于是，耿道颖与放疗科一起为他制订了小剂量放疗的方案，因为淋巴瘤对放疗的敏感性较高加上患者病情较严重，所以小剂量可缩小肿瘤，同时对正常脑组织影响也小。放疗到第五天病人醒了过来，两周后复查患者脑部病灶竟然奇迹般地消失了。

“片子中的阴影，究竟是肿瘤、炎症，还是梗塞？第一时间做出正确的判断，这需要影像科医生长期经验的积累。如果我看完片子，是开刀，还是介入？我会给患者提供意见。现在医患关系紧张，彼此都防着，本来可以多说一点，多冒一点险的，很多医生也不敢。”她认为，一个优秀的放射科医生必须有扎实的基本功，不仅对普放、CT、磁共振都能熟练掌握，而且也要了解超声、核医学、PET-CT的优势和特色。同时，“术业有专攻”，放射科的专业特质，就要对片子上的异常改变特别敏感，善于发现细节、思路清晰、悟性高，注重密切结合临床。

当然，由于放射科属于有毒有害职业，同时又是幕后工作。1984年，耿道颖以优异成绩从江苏徐州医学院医疗系毕业，因为成绩好、身体好被分配到了附属医院的放射科。当时放射科老主任的一句“我会像待女儿一样对待你”让她感恩至今。从技术员做起，学习显影、平片、CT、MRI，这一干就是8年。老主任果然兑现承诺，在工作上指导她，生活上关心她，后来还动员她去考研，在她以孩子还小、工作脱不开等理由婉拒时，主任的一句“你不考研可惜了，我替你上班”让她再次点燃求知的欲望。耿道颖用了一个月放射假期复习，考上了上海医科大学影像学与核医学系研究生，并用四年时间硕博连读，提前一年拿到了博士学位。读博士期间，耿道颖协助导师陈星荣、沈元真教授完成了国家自然科学基金等多项课题，导师希望她能留下，但因为原单位不同意等问题难以实现。于是她又用两年时间读了上海医科大学基础医学博士后，出站后留在了华山医院。耿道颖的博士后论文是关于“人体大脑的断层解剖与MRI对照研究”，为日后术中MRI定位定性体系指导下脑肿瘤切除研究打下了坚实的基础。那时她白天做临床，晚上搞科研，做解剖，不断积累着经验，练就了今天的“火眼金睛”。

“设定一个人生大目标，然后熬熬熬，熬出一个伟大来。”耿道颖很欣赏此句经典，也拿此句评价自己的从医之路。她说，“只要付出时间、精力、真心，一定会成功。有人说我们60后是最幸运的一群人，除了自己加压，领导支持、老师教诲、学生信任和患者的鼓励包括批评都非常宝贵。人要学会感恩，不要只知道索取。要懂得舍得，什么要舍，什么要得，不舍就没有得。”