急性冠脉综合征的血运重建要点有这些！

ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 

当前国内外指南均推荐直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略，并要求就诊至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间＜90 min。

对于发病12 h内就诊的STEMI患者，PCI是提高患者生存率的Ⅰ类推荐；但对发病12 h～24 h就诊的稳定患者，PCI也是合理的（Ⅱa，B）。

对于心源性休克或血流动力学不稳定的STEMI患者，无论时机如何均建议进行血运重建（I 类推荐）。当PCI条件不允许时，可以考虑行CABG（这也是除机械并发症外，STEMI患者选择CABG的唯一I类适应证）。

对于有多支血管病变的血流动力学稳定患者，指南也建议在罪犯血管的初次血运重建成功后，对重要的非罪犯血管，也需要进行分期PCI（I类推荐）/CABG（Ⅱa类推荐）治疗，以降低患者死亡或心肌梗死风险。直接PCI时，干预非罪犯冠脉的临床获益尚不明确。

对于罪犯血管血运重建无并发症、低复杂性非罪犯冠脉病变和肾功能正常的血流动力学稳定患者。可以考虑在开通罪犯血管的同时，开通非犯罪血管（Ⅱb类推荐）。但是在STEMI患者出现心源性休克、血流动力学已经出现不稳定的情况下，不推荐同时干预非犯罪血管（Ⅲ类推荐）。

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS） 

NSTE-ACS的管理取决于严重程度、冠脉病变解剖复杂性、心脏专科医生决策和患者偏好。一般而言，高风险患者和反复缺血发作的患者，应接受即刻或尽早接受侵入性治疗（24 h内）。

新指南建议，对于低风险患者，入院病情稳定后，可以适当延迟侵入性治疗时间。稳定性缺血性心脏病SIHD治疗策略方面，指南首要关注的是如何通过血运重建以改善患者生存率，然后是血运重建降低心血管事件风险，再者才是血运重建以改善症状（药物治疗无效的有症状患者，I类推荐）。

ISCHEMIA试验在验证干预措施对死亡、心肌梗死终点的影响方面效能不足，而且该试验没有直接比较血运重建和指南指导的药物治疗策略，患者随访患者时间少于5年。

本次发布的新指南中，SIHD患者冠状动脉血运重建（尤其是CABG）的推荐级别降低非常明显。对于伴有收缩功能障碍（LVEF＜35%）的冠脉多支病变及左主干病变患者，CABG是唯一的改善患者生存预后的血运重建策略（Ⅰ类推荐）；轻度收缩功能障碍患者，CABG为Ⅱa类推荐；严重左主干病变患者，若PCI与CABG对患者预后的影响相似时，PCI为Ⅱa类推荐。

此外，对于左室功能正常、多支血管病变患者（即使存在近端左前降支病变的情况下），新指南降低了血运重建（PCI和CABG）的推荐级别（仅Ⅱb类推荐）。对于双支（或单支）血管病变的左室功能正常患者，甚至给了血运重建Ⅲ类推荐（无获益）。若多支病变患者，以减少心血管事件，包括自发性MI、非计划性紧急血运重建和心源性死亡为目的，则血运重建的推荐等级为Ⅱa类。