影像解剖 | 腹膜后血肿-留意是否有腰动脉损伤！

腰动脉解剖及影像

腰动脉：共4对，自腹主动脉的后面水平发出，经第1～4腰椎体前面及侧面进入腰大肌与腰方肌的后方，再向前转入腹肌之间，分支供应腰部和腹侧壁的肌肉和皮肤。

每条腰动脉在相应的椎间孔附近分为内侧支、中支和外侧支。

1.内侧分支产生脊髓（前段髓质）和神经节分支，分别供应脊髓的腰段和区域交感神经节。最重要的脊髓分支是根大动脉（Adamkiewicz），通常起源于第一左腰动脉。该动脉与脊髓前动脉吻合，是脊髓下三分之二的动脉血的主要来源。如果这条动脉在胸腹主动脉手术中受伤，可能会导致部分脊髓梗塞。

2.中间分支发出吻合支和背支。背支走后路线，穿过腰椎横突之间，并供应邻近的背部深层肌肉、脊柱关节和背部覆盖的皮肤。

3.侧支走行于后腹壁表面；深入到腰大肌和腰丛，并超过腰方肌的前表面。它穿过腹横肌后缘，并在腹横肌和内斜肌之间继续向前行进。沿着它的路线，它会发出穿孔分支，为它经过的附近的腹部肌肉提供营养。

12肋间/腰动脉分支示意图。 MB，脊膜分支； DEB，背侧硬膜外分支； DB，背支； R(L)ICA，右（左）肋间动脉； RCA，体外吻合支； RMA，根髓动脉； RPA，神经根动脉； VEB，腹侧硬膜外分支

腰动脉损伤导致腹膜后血肿病例

病例1- 38 岁，男性，左臀部和腿部放射痛， MR成像显示 L5-S1 水平的中央和左侧隐窝椎间盘突出，后行椎间盘消融术。术后胁区出现腹痛。体检发现右腹部压痛和肿胀。CT显示L5 腰动脉损伤导致活动性出血，导致急性右侧腹膜后血肿（图 1）。对比增强计算机断层扫描图像显示血肿内右侧第五腰动脉的高密度（箭头），表明活动性出血。血管造影提示活动性出血

病例2-一名 58 岁男性，无明显病史，右臀部和侧腿感觉异常一个月，腰椎磁共振成像 (MRI)显示 L4-5椎间盘突出。在局部麻醉下对该病灶进行了经皮椎间孔椎间盘切除术。术后主诉下腹部剧烈且僵硬的疼痛，并伴有低血压。体检时发现右侧至腹股沟处有一实性肿块。增强CT显示右侧肾旁间隙以及股四头肌和髂肌周围存在大量血肿并伴有少量空气。这种血肿将同侧肾脏向上推。此外，在右侧L4-5腰肌旁观察到边界不清的造影剂渗漏部位，表明活动性出血（图1 ）。进行脊椎血管造影，发现同侧第4腰动脉侧支近端有假性动脉瘤，无活动性出血，并进行严密监测（图2）。患者被转入重症监护室并接受随访。

图2，脊髓血管造影A) 右侧第 4腰动脉侧支近端的小假性动脉瘤（估计直径 1.8 毫米）（箭头） 。没有观察到造影剂渗漏，表明没有活动性出血。

图3 .在随访过程中，未检测到假性动脉瘤，腹膜后血肿完全吸收。

 病例3-63 岁女性，从椅子上滑倒后，出现右腹股沟疼痛、严重下背疼痛 以及因右下肢运动无力而无法行走而被送往急诊室 (ER)。体格检查发现下背部和右腹股沟区有明显压痛。神经系统检查显示右腰丛所有肌肉（包括股神经和闭孔神经）完全功能缺陷，右下肢前内侧感觉减退，膝反射减弱。实验室血液检查显示严重贫血和血小板减少症，考虑到患者的血红蛋白水平较低，对腹部和腰椎进行了紧急计算机断层扫描（CT）扫描以排除出血。增强CT扫描显示腰肌有一个巨大的血肿，尺寸为10×7×11厘米，从L2延伸到L5。由于受伤的节段动脉活动性出血，检测到造影剂渗入血肿（图 1）。图 1. 增强 CT 扫描显示高密度影，表明血肿内右侧第二和第三腰动脉有活动性出血（箭头）。

​病例4-经过皮腹膜后占位活检术后，患者出现左下肢疼痛、感觉异常和无力，紧急 CT 扫描证实存在急性左侧腰大肌血肿，当CT血管造影（例如CTA）提示L4左腰段动脉撕裂时，患者立即接受经导管选择性栓塞治疗。

总结：腹膜后出现血肿，腰动脉损伤是比较常见的原因，CTA检查有助于明确诊断以及判断血肿范围及是否伴有活动性出血，有助于后续治疗方式的选择。