冠状动脉钙化病变的介入治疗

冠状动脉钙化是指钙质在冠状动脉管壁组织或粥样硬化斑块内沉积，X线透视呈高密度影像。冠心病患者尸检时发现80％的冠状动脉病变有不同程度钙化，但冠状动脉造影时仅有约15％～60％的病变合并钙化。血管内超声（IVUS）检出率较高，可发现60％～70％ 的病变合并钙化。冠状动脉钙化的机理尚不完全清楚，可能与以下因素有关：（1）冠状动脉粥样硬化严重程度和范围：粥样硬化越严重、范围越广泛，钙化程度往往越明显；（2）年龄：年龄越高，钙化越严重；（3）高钙血症：血钙越高，钙化程度越重；（4）高胆固醇血症：患者胆固醇水平越高，钙化程度越严重；（5）其他：慢性肾功能衰竭、甲状旁腺功能亢进等均可导致冠状动脉钙化。根据冠状动脉钙化的严重程度，可分为以下4级：（1）无钙化：无任何钙化影发现；（2）轻度钙化：只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的跳动钙化影，心脏不动时完全看不到钙化影的存在；（3）中度钙化：在心脏跳动时看到较清楚、较容易看到的钙化影，心脏不动时看不到钙化影的存在；（4）重度钙化：在心脏跳动和不动时均可清楚看到钙化影。

尽管冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但其本身有一定局限性，如在评价斑块成份及管壁结构等方面有一定的限制。IVUS可以一定程度上弥补冠状动脉造影的局限，增加钙化病变的检出率及对钙化严重程度的判断。根据IVUS图像中钙化弧度的不同可将钙化病变分为：（1）0度：无钙化；（2）Ⅰ度：钙化弧在90°范围内；（3）Ⅱ度：钙化弧在90°~180°之间；（4）Ⅲ度：钙化弧在180°～270°之间；（5）Ⅳ度：钙化弧在270°～360°之间。而根据钙化在IVUS图像上血管壁内分布的位置分为：（1）浅表钙化：钙化分布在靠近病变管腔与内膜交界侧；（2）深部钙化：钙化分布在斑块的深层，靠近中层与外膜交界侧；（3）混合钙化：钙化弥漫性分布在管壁的浅表和深部。

钙化病变在冠状动脉经皮介入治疗（PCI）术中并不少见，不仅会使术者操作更加困难，还可能会影响手术结果与安全性，甚至影响患者的远期预后。文献报告，钙化病变PCI成功率远低于非钙化病变。目前普遍认为，钙化病变是增加PCI并发症和降低成功率的主要危险因素之一。因此，正确的识别、诊断、处理钙化病变对临床介入操作者来说是必不可少的。

轻度钙化病变的PCI治疗：用普通的预扩张球囊高压扩张即可打开病变。但有些钙化病变尽管造影看上去较轻，但实际上钙化层很厚，容易使预扩张球囊破裂，因此在高压预扩张时要尽力避免球囊瞬间破裂产生高压水流，造成血管夹层。可使用非顺应性后扩张球囊对轻型病变进行充分预扩张，保证支架顺利通过。中度钙化病变的PCI治疗：血管周围大部分被钙化病变占据，用高压球囊加到很高的压力才能打开病变，但选择球囊直径时要注意，要选择比血管直径小一个号的球囊，以免造成血管破裂。往往这种病变合并严重狭窄时，对介入操作很不利，普通器械难以通过，支架更难通过。而且，严重钙化病变必须充分预扩张，支架才能膨胀完全。要达到充分预扩张的目的，要从小球囊逐渐扩张，扩张到一定程度后，高压球囊或切割球囊可以通过病变，才能充分打开钙化病变血管，植入支架。重度钙化病变的PCI治疗：钙化病变包裹血管壁达到180度以上，血管外壁包着厚厚的钙化盔甲，血管内狭窄很重，使用球囊打开狭窄部位非常困难。在这种情况下，应首选冠状动脉内旋磨术。

钙化病变PCI常用器械的选择：（1）强支撑力指引导管（EBU、XB、Amplatz等）；（2）亲水涂层（或聚合物涂层）指引导丝；（3）多个不同型号球囊反复预扩张：包括半顺应性预扩张短球囊与非顺应性后扩张短球囊等；（4）辐射张力强的支架，必要时可选择短支架进行拼接。