【衡道丨病例】皮质旁骨肉瘤如何诊断？

皮质旁骨肉瘤镜下形态类似低级别中央型骨肉瘤，均由较成熟的骨小梁及轻度异型梭形细胞构成，均为低级别骨肉瘤，两者唯一的区别在于肿瘤发生的位置不同，低级别中央型骨肉瘤位于髓腔内，而皮质旁骨肉瘤位于骨皮质外，常呈偏心性生长，形成较大的肿块，一般结合影像检查及分子检测可以做出正确诊断。

今天由西京医院的倪文静老师带来的一例皮质旁骨肉瘤的经典病例分享。

病史介绍

女，35岁，左股骨下段背侧肿块2年。

影像表现

肿瘤位于股骨远端后方腘窝位置，可见放射状瘤骨形成，骨膜反应。

图1：平片显示左侧股骨下端内侧骨皮质外可见放射状高密度瘤骨形成，骨膜反应，皮质旁软组织肿胀。

大体所见

图2：大体切面可见肿瘤位于股骨远端皮质外侧，形成较大肿块，切面灰黄灰白有沙砾感

镜下形态

肿瘤由大量较成熟骨小梁不规则排列构成，小梁间可见轻度异型梭形细胞。

图3：低倍镜下肿瘤大部分由较成熟的不规则骨小梁构成，左边局部可见灰蓝色淡染区。

图4：中倍镜下可见较成熟骨小梁周围缺乏骨母细胞衬覆，其间散在轻度异型梭形细胞，骨小梁弯曲不规则，边缘可见钙盐沉积

图5：中倍镜下局部灰蓝淡染区为分化较好的软骨，软骨周边与肿瘤性骨小梁融合，右下角可见密度较高的肿瘤细胞

图6：高倍镜下骨小梁间可见梭形瘤细胞束状排列，与周围骨小梁相互平行分布，核染色较深，并衬覆于骨小梁表面产生丝网状骨样基质，逐渐融合呈粗梁状肿瘤骨

图7：免疫组化显示CDK4、SATB2阳性，MDM2部分弱阳性，Ki-67(增殖指数约5%）

其余未展示免疫组化：P16(+)，S-100(软骨+)。

FISH结果显示：MDM2基因扩增。

最终诊断

形态结合影像及分子检测结果支持皮质旁骨肉瘤。

讨论

皮质旁骨肉瘤镜下形态类似低级别中央型骨肉瘤，均由较成熟的骨小梁及轻度异型梭形细胞构成，均为低级别骨肉瘤，两者唯一的区别在于肿瘤发生的位置不同，低级别中央型骨肉瘤位于髓腔内，而皮质旁骨肉瘤位于骨皮质外，常呈偏心性生长，形成较大的肿块，一般结合影像检查及分子检测可以做出正确诊断。

定义：皮质旁骨肉瘤是一种低级别恶性成骨性肿瘤，发生于骨皮质表面。

ICD-O编码：9192/3

临床特征：

1.流行病学：皮质旁骨肉瘤约占所有骨肉瘤的4%，是最常见的骨表面骨肉瘤类型。它好发于年轻人，女性略占优势。

2.临床表现：常表现为肿块，偶尔会有疼痛。股骨远端病变与膝关节屈曲受限有关。大约70%的骨肉瘤位于股骨远端后侧；其次最常见的部位是胫骨和肱骨的近端。病史较长，常超过1年。

发病机制：目前尚不清楚，但据报道在85%的病例中发现MDM2和CDK4基因扩增。

病理特征：

1.大体特征：皮质旁骨肉瘤表现为外生性分叶状肿块，通常通过宽阔的基底部附着在骨皮质外。大的肿瘤可能包围受累的骨。可发现卫星结节，特别是复发性病变。切面显示出一个棕褐色的肿瘤，具有沙砾感。可能存在软骨结节。偶尔，软骨可能在外表面形成一个不完整的软骨帽，类似骨软骨瘤，肿瘤去分化会出现鱼肉样的区域。可能存在局灶性坏死、出血囊腔。

图8 ：A、侧位x线片显示一个高密度肿块影附着在股骨远端后部上方，和下方皮质有明显分界（箭头）。B、大体外观（矢状面）显示三种肿瘤成分：分化良好的深层成分(1)；一个大的，钙化的肿块（2）；以及肿瘤表面的软骨层（3）

图9：去分化皮质旁骨肉瘤。下方为去分化区域，显示可见大的出血、坏死区(1)；上方为低级别骨肉瘤区域(2)

2.组织形态学：由较成熟的骨小梁和梭形细胞束组成。典型的形态学：肿瘤细胞具有较小的异型性和较低的核分裂象。肿瘤外周，梭形细胞成分可能显示侵犯到邻近的骨骼肌。一些肿瘤可能类似于纤维瘤，因为局灶性缺乏骨形成。在大约20%的病例中，肿瘤的细胞密度更高，梭形细胞显示出中度异型性。骨小梁大多平行排列，可能不显示成骨细胞边缘。部分显示弯曲的骨小梁，类似纤维结构不良中的编织骨。大约50%的病例显示软骨分化，表现为小的散在结节或软骨帽。在15-43%的病例中可以发生去分化，尤其在复发病例中多见。

图10：皮质旁骨肉瘤。A、低倍镜显示梭形细胞与较成熟的骨小梁平行排列。B、类似纤维结构不良的骨小梁。C、高倍镜显示轻度异型梭形细胞和骨小梁

图11：A、皮质旁骨肉瘤的软骨帽；B、皮质旁骨肉瘤局部可见分化良好的软骨

3.免疫组化：MDM2和CDK4阳性可帮助诊断皮质旁骨肉瘤，特别是在小活检标本中。

4.分子改变：低级别皮质旁骨肉瘤可检测到MDM2基因扩增，即使在去分化的骨旁骨肉瘤也会出现MDM2扩增，进而与其他高级别骨肉瘤相鉴别。

诊断标准：

基本诊断标准：影像显示成骨性肿瘤；位于骨皮质旁；轻度异型梭形肿瘤细胞。

理想的诊断标准：MDM2基因扩增。

鉴别诊断：

梭形肿瘤细胞轻度异型，需要与各种良性纤维和纤维骨性病变区分，包括反应性骨膜炎、骨化性肌炎、纤维瘤等。

图12：根据肿瘤发生位置，皮质旁骨肉瘤最需要与骨化性肌炎相鉴别，两者均可表现为皮质旁成骨性包块，但骨化性肌炎在影像上有显著的蛋壳样硬化边，肿瘤通常与肌肉关系密切，但与周围界限较清，周边为成熟骨小梁，越往肿瘤中心骨小梁越不成熟，其间散在淋巴细胞，间质是无异型性的纤维血管组织，不会出现软骨成分

预后：

良好，5年总生存率为90%。对于单纯的低级别肿瘤，广泛的手术切除是可以治愈的。不完全切除会导致局部复发。去分化肿瘤转移率很高，导致预后较差。化疗只适用于去分化肿瘤。

参考文献及书籍: 

[1] WHO Classification of Tumours • 5th Edition Soft Tissue and Bone Tumours .

[2]《临床病理诊断与鉴别诊断：骨与关节疾病》_丁宜，黄啸原主编2021年.