GWCVD2022第十一届脑血管病长城论坛：焦力群：从CASSISS看ICAD介入治疗未来发展

2022年12月10日，由北京医师协会、北京医学奖励基金会主办，解放军总医院神经外科医学部承办的第十一届脑血管病长城论坛（GWCVD 2022）在线上准时召开。

在“研究&新技术”专场中，来自首都医科大学宣武医院神经外科的焦力群教授以“从CASSISS看ICAD介入治疗未来发展”为题，发表了精彩演讲。

首先，CASSISS研究旨在回答这疑问：对于颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAD），支架是否优于药物治疗？美国的SAMMPRIS和VISSIT研究作为全球仅有的2项对比支架与单纯药物治疗的多中心随机对照研究，其结果显示支架治疗具有较高并发症，比单纯药物治疗更差。然而观察性研究提示，优化患者筛选及竖着经验可降低介入手术风险。因此，颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗策略尚存争议。

因此，在“十二五”国家科技支撑计划支持下，CASSISS研究应时代而生。CASSISS研究也是目前全球第三个、中国首个多中心RCT。CASSISS研究创新性地设置了两阶段试验，包括一期先导研究和二期多中心随机对照研究。

今年8月，历时10年的CASSISS研究结果在线发表在国际顶级医学期刊《JAMA》。CASSISS研究对比了支架联合药物治疗vs单纯药物治疗对症状性颅内动脉狭窄患者卒中和死亡的影响。在380例患者中，最终确认358 例患者符合入组条件并完成了试验，其中支架组为176例，药物组为181例。研究结果显示，对于症状性、重度颅内动脉狭窄的患者，支架联合药物治疗在预防卒中或死亡方面，与单纯药物治疗相当。

值得注意的是，CASSISS研究人群的纳入标准与临床采用现有标准基本一致，即症状性、重度颅内动脉狭窄患者；而排除标准与北美研究有所不同，即把急性期梗死和穿支梗死排除。

主要结局为30天内卒中或死亡及30天至1年的责任血管区域卒中，次要结局包括2年或3年的责任血管区域卒中或死亡等，随访期为3年。

主要结局结果显示，支架联合药物治疗与单纯药物治疗相比，无显著的统计学差异（8.0% [14/176] vs. 7.2% [13/181]；HR=1.10, 95%CI 0.52-2.35；P=0.82)。但相对于SAMMPRIS研究，无论药物组或支架组均显现更好的效果。

5个次要结局结果均未显示出显著的统计学差异。3年责任血管区域卒中（11.3% [19/168] vs. 11.2% [19/170]；风险比 1.00，95%CI 0.53-1.90；P=1.00)。两组的3年死亡率分别为 4.4% [7/160] 和 1.3% [2/159]（风险比，3.75 [95% CI 0.77-18.13]；P =0.08）。

研究结果显示，对于症状性、重度颅内动脉狭窄的患者，支架联合药物治疗在预防卒中或死亡方面，与单纯药物治疗相当。支架治疗安全性、两者疗效均优于既往北美研究，然而无法得出支架优于药物的结论，即使三年终点初步显现出支架治疗的优势。

目前，焦教授团队正致力于CASSISS研究数据的多维度后期分析、长期随访队列以及融合CASSISS、SAMPPRIS和VISSIT研究的原始数据分析，期待进一步探索带来比CASSISS研究更高的引导意义。

另一方面，CASSISS也在提醒我们并不了解颅内动脉狭窄这种疾病，现在的标准恐怕很难分辨出哪一些颅内动脉狭窄患者是高危的，通过精准医学方法将表征相似的颅内动脉狭窄分为不同的类型和不同的危险分层，才能够针对性选择治疗方法。由此，CASSISS团队也将聚焦从简单狭窄程度测量进化到结构学和功能学的精准评价。

总的来说，目前药物治疗仍然是“整体”ICAD一线选择。“阴性”的CASSISS不是结局而是方向。通过精准结构学评价和精准功能学评价，介入治疗一定对“部分”ICAD更有效。