莱姆病知多少？皮肤游走性环形红斑-案例报道

患者男，13岁，因“胸前环形红色皮疹进行性增大2周”就诊。如下图所示。




患者胸部、腹部、背部和上肢近端可见多个大的环形红色斑块，最大直径超过10cm。

皮肤病变处不伴瘙痒、疼痛。使用苯海拉明和外用类固醇药膏后，皮肤病变无缓解。病程中无发热、寒战、盗汗、畏光、头痛和喉咙痛。

1周前患者出现疲劳，左下巴和颈部有轻微疼痛。患者否认关节痛、肌痛。

查体除了上述皮肤表现外，患者有颈强直，但没有脑膜刺激征，双侧巴宾斯基征也是阴性。

值得注意的是，患者近期参与夏令营有远足史，加上典型的皮肤游走性环形红斑表现，高度怀疑“莱姆病”。

随后对患者进行相关辅助检查，ELISA检测莱姆病相关IgM和IgG抗体均增高；蛋白质印迹检测Lyme IgM和IgG阳性。支持莱姆病的诊断。

接着医生使用口服强力霉素100 mg bid治疗21天后，患者的皮肤和全身症状显著缓解，治疗有效。

莱姆病的早期临床表现中，最常见的是游走性环形红斑。然而，在不同的病人身上，它可能表现出多种多样的症状，下面这名患者则是眼眶周围出现游走性环形红斑。



这是一名8岁的男性，3周倩在森林散步时右膝盖后边的腘窝部位曾被2只蜱咬伤，蜱虫是在2天后发现才取出的。 10天前出现如图所示的眶周皮肤改变，在这之前还有膝关节疼痛、发烧、头痛等症状。随后也是通过查相关抗体得到莱姆病的确诊。主治医生对这名男孩采用阿莫西林进行治疗3周后，患者的症状消失并康复出院。

美国明星艾薇儿曾经也确诊为莱姆病，其中至少半年时间卧床不起。那么莱姆病究竟是什么？

莱姆病是一种以蜱为媒介的螺旋体感染性疾病，是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病。在美国，疾控中心每年报道的莱姆病大约3万例，疾控中心估计每年莱姆病的病例可能到达30万例。由于美国只有将近25%～30%的早期莱姆病患者可以回想起遭到蜱叮咬的病史，医生必须详细询问病史，识别患者遭到蜱叮咬的可能性。该疾病早期以皮肤慢性游走性红斑为特点，以后出现神经、心脏或关节病变，通常在夏季和早秋发病，可发生于任何年龄，男性略多于女性。

我国于1985年首次在黑龙江省林区发现本病病例，以神经系统损害为该病最主要的临床表现。其神经系统损害以脑膜炎、脑炎、颅神经炎、运动和感觉神经炎最为常见。其中一期莱姆病仅用抗生素即可奏效，至二期、三期用抗生素无济于事，特别是神经系统损害更乏特效疗法。

该疾病发病以青壮年居多，与职业相关密切。以野外工作者、林业工人感染率较高。据报道疫区室外工作人员劳动一天后有40%被蜱叮咬史，或可从其皮肤、衣服等处找到蜱。室外消遣活动如狩猎、垂钓和旅游等均可增加感染莱姆病的危险性。

该疾病的临床表现如下：

1.症状
（1）潜伏期 3～32天，平均7天左右。临床症状可分三期。
（2）第一期 主要表现为皮肤的慢性游走性红斑，见于大多数病例。病初常伴有乏力、畏寒发热、头痛、恶心、呕吐、关节和肌肉疼痛等症状，亦可出现脑膜刺激征。局部和全身淋巴结可肿大。偶有脾肿大、肝炎、咽炎、结膜炎、虹膜炎或睾丸肿胀。
（3）第二期 发病后数周或数月，15%和8%的患者分别出现明显的神经系统症状和心脏受累的征象。
（4）第三期 感染后数周至2年内，约80%左右的患者出现程度不等的关节症状如关节疼痛、关节炎或慢性侵袭性滑膜炎。以膝、肘、髋等大关节多发，小关节周围组织亦可受累。主要症状为关节疼痛及肿胀，膝关节可有少量积液。常反复发作。
2.体征
（1）皮肤病变 常为首发症状，特征性表现为慢性游走性红斑，初起为红色斑疹或丘疹，逐渐扩大成环状损害。一般出现在蜱叮咬后3～32天，好发于躯干、大腿、腹股沟、腋下等处。
（2）神经系统病变 约见于15%的患者，与皮疹同时或消退后1～6周出现。表现为脑膜炎、脑神经炎、舞蹈症、小脑共济失调，出现脑膜刺激征、昏迷、面瘫或三叉神经痛等。
（3）心脏病变 见于8%左右的患者，常于皮损出现3周后发生房室传导阻滞、心肌炎、心包炎或全心炎等。
（4）关节病变 约见于60%的患者，多累及大关节，尤其是膝关节，反复发作肿胀、疼痛，10%的患者可转变为慢性关节炎。
（5）其他表现 发热、乏力、肌痛、恶心、呕吐、结膜炎、虹膜炎、淋巴结及肝脾大等。

与该疾病相关的鉴别诊断有体癣、边缘性红斑和离心性环形红斑(EAC)。

体癣患者也可出现环形红斑，不过皮疹的进展会更慢。边缘性红斑见于急性风湿热，以粉红色多环形斑块为特点，常见于躯干和四肢近端，病损扩展迅速，于数小时或数天内可消失，但在别处可成批反复发生；近期A组链球菌病感染是诊断风湿热的标准之一。EAC是一种原因不明的反复发作的环状红斑型皮肤病，现普遍认为这是一种包括真菌、病毒和药物在内的过敏性反应。

该疾病的诊断第一步是ELISA检测莱姆病原相关IgG和IgM滴度，第二步是Western免疫印迹检测IgM和IgG。如果结果如本案例患者辅助检查结果一样，就可以确诊为莱姆病。

莱姆病的治疗当然是抗生素，对早起不伴有神经系统表现或III度心脏传导阻滞时，推荐使用多西环素、阿莫西林或头孢呋辛酯。儿童则可以选择阿莫西林和头孢呋辛酯；不过≥8岁儿童患者，可以考虑使用多西环素。不便使用阿莫西林或多西环素的患者可以将头孢呋辛酯作为备用选择。

原始出处：

Jenna L. Streicher, Marissa J. Perman.13-year-old boy presents with red, annular rash on torso, thighs.Healio, April 2016

NEJM：丛林地散步，需谨慎莱姆病！

NEJM：长期抗生素治疗莱姆病症状与短期治疗效果相当

John O Meyerhoff,Herbert S Diamond,et al.Lyme Disease.Medscape.Mar 14, 2016