临床心得：初判胸痛原因 这样做才准
2018-01-09 徐昕晔 健康报医生频道
对于心血管科医生来说，胸痛患者是最大的一个症候群，而胸痛的鉴别诊断几乎是我们的日常工作。但是，胸痛的原因非常复杂，涉及的疾病种类繁多，真正典型的缺血性胸痛并不常见，甚至有些看似典型的缺血性胸痛症状中隐藏着陷阱，对临床医师的判断造成干扰。
对于心血管科医生来说，胸痛患者是最大的一个症候群，而胸痛的鉴别诊断几乎是我们的日常工作。但是，胸痛的原因非常复杂，涉及的疾病种类繁多，真正典型的缺血性胸痛并不常见，甚至有些看似典型的缺血性胸痛症状中隐藏着陷阱，对临床医师的判断造成干扰。
诚然，依托现代的辅助检查方法，可以对几乎所有和疾病相关的胸痛症状进行明确的诊断，但这种做法，势必会增加患者的医疗支出、延长其诊疗周期，并可能造成一些不必要的创伤。所以，通过临床症状进行更加准确的初步判断，对于优化诊疗过程具有重要意义。
问诊查体力求客观全面
要想得到一个尽可能准确的初步诊断，需要我们在问诊和查体的过程中尽可能做到客观和全面。那么，如何做到客观和全面呢？
首先，让我们来看这样一名患者。他的主诉是“间断活动时胸痛两个月，加重3天”。单从主诉来看，这是非常典型的缺血性胸痛的症状。进一步询问病史，他也如是说，稍微活动就会感觉胸痛，向背部放射，停下休息数分钟即缓解。查体也没有听到杂音。结合他还有一些吸烟、高血压、糖尿病等冠心病的危险因素，我们是否就可以判断这名患者的初步诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛”呢？
如果我们的问诊仅停留在这个层面，作出上述诊断就会略显武断。在上述的问诊内容中，使用了一个非常宽泛的词汇——“活动”。典型缺血性胸痛的特点是与活动量增加相关的胸痛症状。而“活动”则既可以理解为活动量，也可以理解为某个动作。我们关注的不仅是文字上的差异，而是从文字的差异中表现出来的，在问诊过程中存在很多主观加工的过程，这会使我们遗漏很多重要的细节。想要做到客观，就需要在问诊的过程中做到吹毛求疵，将患者所说的症状都尽可能地详尽到情景重现的程度。
问诊的方式非常重要。有时候我们会直接询问患者“胸痛是在活动时发作，还是静息时发作？”这相当于医生为患者设定了两个情景，患者最直接的回答是“在活动时出现”或“在静息时出现”。当得到这样的答案时，医生又会主观地将患者的症状按照是否“劳力性”进行划分，而不再进行进一步的问诊。因此，我们应该避免使用这种“选择题”式的问诊方式，而应当尽量使用启发式的问诊方式，例如“胸痛是在什么情况下出现的？”、“发生胸痛的时候您正在做什么？”等。
在现实中，有很多患者的症状其实与活动量没有太多关系，而是由于运动当中的某个特定的动作、或者某个姿势导致的疼痛；也有些患者的症状确实与活动量有关系，但仔细询问之后，会发现其胸痛的发作与呼吸的幅度有很大关系，即使不运动的时候，深吸气也会诱发。上述这些情况就很难用心肌缺血来解释，而与骨骼、肌肉、神经的关系更加密切。
问诊注重收集和引导
此外，在诊疗过程中，我们也要尽可能地保持对患者的尊重。由于信息的不对等，医生有时会对患者产生轻视的心态。当这种心态出现在问诊过程中时，就会表现出来对于患者一些缺乏逻辑性、冗余、重复叙述的不耐烦。这种不耐烦的态度，一方面会使医生固执地坚持自己最初的看法，甚至不惜通过一些简单的辩论或者语气上的变化，以彰显自己的权威性；另一方面，会使患者失去交流的愿望，过多的被打断也会使患者的思路变得散乱，遗漏很多重要的信息。
所以说，问诊的过程是收集，而非思辨；医生的作用在于引导，而非纠正。引导的过程却并不简单，需要医生本人的临床思维既全面又具有逻辑性。我们在大学阶段学习症状学的时间只有很少的几个课时，其后很快就进入到按照疾病谱进行学习的阶段，容易造成在提及胸痛原因的时候，想到的是“哪些疾病”，而非“哪些病生理机制”。前者属于枚举法，当记忆出现遗漏时，鉴别诊断就可能不够全面；后者属于推理，把握住最基本的原理，就可以推演出各种可能性。
疼痛的产生过程包括：痛觉感受器的感知、传导痛觉的神经通路，以及痛觉中枢的接收和反馈。在整个链条中任何一个环节出现问题，都有可能产生痛觉。痛觉感受器可以感知到的刺激包括炎症、创伤、缺血缺氧、压迫、温度等，每一种刺激的诱因、疼痛性质、持续时间都有所不同；再结合患者疼痛部位的解剖学特点，得出的结论就可能更加接近真实的情况。这种知识的系统化过程，其实是在行医过程中通过对自己问诊过程的不断反思而逐渐完善的。
别忽略显而易见的体征
在进行体格检查的时候，同样要注意客观和全面，不要先入为主地主动省略掉一些体征，尤其要注意患者的面容、生命体征这些虽然基本且显而易见，却容易被忽略的体征。曾经遇到过一名急性心肌梗死的患者，虽然具有典型的缺血性胸痛症状和心电图改变，但接诊医生在看过患者之后，并没有第一时间联系急诊介入治疗，而是坚持要等血常规的结果回报。因为他在第一眼看见患者的时候，就发现患者面色焦黄、口唇苍白，非常像贫血患者的面容，而30分钟之后回报的化验结果显示血红蛋白只有55g/L。
输血治疗后患者症状明显缓解，心电图恢复。后续的检查证实了患者既有冠心病，又同时合并了十二指肠溃疡。对溃疡进行了充分的治疗后，患者顺利地接受了择期PCI治疗。如果患者没有等到血红蛋白的结果回报，就在第一时间接受了急诊介入治疗，则后续常规进行的抗血小板治疗，可能导致更加严重的消化道出血；如果停用则增加了支架内血栓形成的风险，使医生的抉择陷入了窘境。
诚如开篇所讲，准确的初步判断对于减少患者痛苦、节约医疗资源都具有重要的意义。想要真正做到并不困难，所需要的，仅是在临床工作中坚持不懈地进行积累和总结，以及时刻保持着对患者的一份尊重。（文/北京大学第三医院心血管内科 徐昕晔）
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