李玲教授、陈亮教授组稿｜王林辉教授：完全内生型肾肿瘤的肾部分切除术

编者按：我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的地区，建立适合无症状高危人群和早期癌大规模筛查的经济、简便和无创性技术以及癌前病变干预阻断标准是食管癌防治研究亟待解决的问题。我国作为肝癌大国，多数肝癌患者就诊时属中晚期，因而常常被排除在肝癌有效根治手段肝移植手术之外，免疫检查点抑制剂在肝癌肝移植术前降期治疗中取得了明显疗效，但其安全性仍存在争议。晚期恶性肿瘤患者常常合并骨转移，而脊柱作为骨骼系统的一部分，又是转移性肿瘤最常见的部位。此外，完全内生型肾肿瘤是一类瘤体完全包绕于正常肾实质、未突出肾脏表面的特殊肿瘤，由于肾肿瘤位置深且与肾脏血管或集合系统距离更近、毗邻关系复杂，显著增加了肾部分切除术的难度。

有鉴于此，我们组织了相关领域专家分别撰写了有关我国发病率高的食管癌与肝癌、转移性肿瘤最常见的脊柱转移瘤及具有手术挑战性的完全内生型肾肿瘤等肿瘤诊治方面的内容，以期提高广大读者对上述癌症的正确认识，以为临床诊疗中无症状人群早期癌和癌前病变筛查、选择适宜的治疗方案提供指导和帮助。

完全内生型肾肿瘤是一类瘤体完全包绕于正常肾实质、未突出肾脏表面的特殊肿瘤。这类肾肿瘤位置深，肾实质表面观察不到肿瘤的位置与边界，且肿瘤与肾脏血管或集合系统距离更近、毗邻关系复杂，显著增加了肾部分切除术中肿瘤定位、肿瘤切除、创面缝合及功能重建的难度。内生型肾肿瘤的治疗方式多样，包括随访观察、冷冻消融、肾部分切除术、肾肿瘤根治性切除术等。腹腔镜下肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）因其创伤小、能最大限度地保留肾功能等优点是局限性肾肿瘤的标准治疗方式。随着手术技术的不断更新，对于既往遵循诊疗指南行根治性肾切除的部分复杂病例，也可以在安全的前提下行保留肾单位的LPN。基于上述该类型肾肿瘤的特点，本文就针对完全内生型肾肿瘤行LPN的术前评估、手术要点和技术应用等方面进行深入阐述，以便更加理性地看待完全内生型肾肿瘤中的LPN技术。

1 术前肿瘤特征评估

术前影像学检查在肾肿瘤的诊断、分期和手术评估中发挥重要作用。传统的肾脏增强CT扫描仅提供基本的横断面视觉评估，对集合系统、动静脉血管及可行的手术路径显示不够直观立体，准确性欠佳。而基于CT三维重建的3D打印模型能很好地克服上述不足：3D模型能够精准再现肿瘤与周围组织的结构关系，特别是对于高度复杂的内生型肿瘤，术前可直接利用3D模型进行手术过程的分析模拟，初步判定手术路径、肿瘤切除范围及术中需要注意规避的血管等难点问题，提高手术安全性。另外，可根据术前三维重建发现的肿瘤和集合系统的关系，选择行术前逆行留置输尿管导管，术中重建过程中注射亚甲蓝，以明确集合系统已完全闭合，可有效避免术后血尿和尿瘘的发生^[1]。我们应用三维重建肾肿瘤评价系统辅助预测LPN的手术难度及可行性，取得了良好效果^[2]。

2 术中超声导航

内生型肾肿瘤LPN术中对肿瘤的定位和切除一直以来都是难点。即使术中可以由台下助手将打印模型固定至相应角度和方位，与手术视野实时比对直接定位肿瘤，由于内生型肿瘤在肾脏表面没有明显的生长界限，直接的肉眼定位并不能达到精准切除肿瘤的要求，故此时术中腔内超声的应用对于完全内生型肾肿瘤行LPN具有重大意义。目前，将术前CT或MRI影像结合术中腔内超声可以较为准确地判断肿瘤位置和边界，并结合彩色多普勒超声避开重要血管对于划定手术切除范围、选择切除路径具有重要价值。国外学者Gill等回顾分析了76例肾部分切除术中使用腹腔镜超声的结果，认为术中超声定位对帮助决定手术切除范围发挥重要作用，达到手术“三连胜”：切缘阴性，无围手术期并发症，保护肾功能^[3]。

3 血流阻断技术

根据肾血管阻断方式不同，分为肾蒂阻断、单纯肾动脉阻断、分支动脉阻断和无阻断４种。完全内生型肾肿瘤的寻找和切除难度较高，术中多选择肾动脉全阻断。分支阻断技术初步的结果显示对肾功能有一定的保护作用，但远期结果仍需要进一步评估。近期，基于荧光引导技术如da Vinci Firefly荧光成像的选择性肾动脉阻断已得到了初步的验证，获得了更好的早期肾功能结果^[3]，但完全内生型肿瘤LPN无阻断出血量大，不推荐采用。早期开放血流法缩短热缺血时间，能达到与零缺血类似的肾功能保护效果^[4]。

4 肾实质重建

内生型肿瘤切除后手术创面较深，创口通常不够大，缝合较为困难，且因热缺血时间限制，要求缝合修补准确、迅速，对术者要求较高。结合术者的经验，在肾实质缝合重建过程中最为重要的关键点在于分层缝合，确保对重要血管和集合系统的确切缝合。对此，我们采用如下步骤进行修补缝合：第一层缝合底部创面，可用3-0双向倒刺线免打结缝合深部肾创面，其中一侧倒刺线连续缝合修补集合系统，另一侧倒刺线反向连续缝合深面肾组织，彻底修补封闭破损肾集合系统；第二层缝合皮质使用2-0倒刺线行创面对合缝合，出针点拉紧后用Hem-0-lok固定。为减少热缺血时间，在完成外层肾组织第1次缝合后可开放肾血供，根据肾脏表面渗血情况，再次加固缝合外层肾组织。利用该方法能在缝合止血、修补确切的前提下有效缩短热缺血时间，使手术热缺血时间控制在30min以内，最大化地减少对肾功能的损害^[5]。

5 机器人辅助腹腔镜的优势

达芬奇机器人因其三维高清放大视野、直观的器械运动模式、灵活的仿真机械手等优势，已在现在泌尿外科微创手术领域成为主流的手术方式。伴随着手术经验的积累，机器人辅助下肾部分切除术（robotic—assisted partial nephrectomy，RAPN）被越来越多的用于复杂程度高的肾肿瘤治疗。RAPN同样可用于完全内生性肾肿瘤的保留肾单位手术治疗，与腹腔镜LPN对比，不增加切缘阳性率及术后并发症，且RAPN术中热缺血时间更短，术后eGFR变化率差异无统计学意义^[6]。因此RAPN治疗完全内生型肿瘤是安全、有效的。

目前全球手术机器人领域快速发展，国产手术机器人起步较晚但发展迅速。2020年起长海医院泌尿外科开展国产术锐手术机器人操作系统的动物和临床应用试验，完成了国内首例术锐单孔手术机器人的人体手术，并牵头该手术系统的全国多中心注册临床试验，成功完成了肾部分切除术、前列腺癌根治术等泌尿外科常见术式，证实了该手术系统的可行性、安全性和临床疗效。我们相信随着国产机器人手术系统的发展，越来越多的患者将有机会接受安全、有效的机器人手术治疗，打破国外机器人手术系统的垄断地位。

总体而言，完全内生型肾肿瘤行LPN不同于常规的保肾手术，该手术更加复杂和具有挑战性，对手术者技能要求更高。但肾癌微创外科“切瘤更加精准、患者更少创伤、功能更多保护”的理念是始终一致的。随着术者经验的不断积累，术前仔细的影像学评估和术中合适的肿瘤定位方法选择，搭配新技术、新器械的广泛应用，高难度肾肿瘤行LPN的安全性和可靠性将不断提高。此外，仍需相关大规模、前瞻性的临床对照研究以上方法进行综合性、科学性评估。

主编评语

完全内生型肾肿瘤是一类瘤体完全位于正常肾实质内、未突出肾脏表面的特殊肿瘤。由于肿瘤位置深且与肾血管或肾集合系统等毗邻关系密切复杂，该手术不同于常规保肾手术，更加复杂和具有挑战性，对手术者技能要求更高。随着设备及技术不断提高，腹腔镜下肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成为局限性肾肿瘤的标准治疗方式。本文详细阐述了完全内生型肾肿瘤行LPN的术前评估、手术中超声导航、血流阻断和肾实质重建等的技术要点，以及机器人辅助腹腔镜的技术应用和优势，以期在完全内生型肾肿瘤手术治疗中更加规范地运用和推广LPN技术。

参考文献

[1] 崔心刚,肖广安,刘冰,程继文,贾占奎,丁国庆,牛海涛,张勇,李磊,管维,孙洵,姚欣,王林辉.完全内生型肾肿瘤机器人肾部分切除术专家共识[J].微创泌尿外科杂志,2023,12(01):8-12.

[2] 储传敏,刘溪,潘秀武,黄海,干思舜,叶剑青,崔心刚,王林辉.3D打印联合术中超声在腔镜下治疗完全内生型肾肿瘤中的应用(附15例报告)[J].第二军医大学学报,2017,38(08):1065-1070.

[3] Li M, Cheng L, Zhang H, Ma L, Wang Y, Niu W, Liu Z, Song Y, Liang P, Zhao G, Wu B, Song Y, Bu R. Laparoscopic and Robotic-Assisted Partial Nephrectomy: An Overview of Hot Issues. Urol Int. 2020;104(9-10):669-677. doi: 10.1159/000508519.

[4] 王振龙，李晓会，李和程，张鹏，李洪亮，李钊伦，种铁, 3D打印模型或CT三维重建指导下的肿瘤四点定位法在完全内生型肾癌腹腔镜下肾部分切除术中的应用, 中华泌尿外科杂志, 第37卷 (2016) 735-739.

[5] 时佳子, 刘承宗, 王卫平, 董毅, 臧婉婷, 吴震杰, 刘冰, 王林辉, 单术者机器人辅助腹腔镜肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤38例临床分析, 中华泌尿外科杂志, (2018) 419-421.

[6] Hinata N, Shiroki R, Tanabe K, Eto M, Takenaka A, Kawakita M, Hara I, Hongo F, Ibuki N, Nasu Y, Teishima J, Kawai N, Kawauchi A, Kondo T, Kawamorita N, Oyama C, Horie S, Shimbo M, Kato M, Kanayama H, Koito Y, Fujisawa M; Japanese Society of Endourology. Robot-assisted partial nephrectomy versus standard laparoscopic partial nephrectomy for renal hilar tumor: A prospective multi-institutional study. Int J Urol. 2021 Apr;28(4):382-389. doi: 10.1111/iju.14469.