诺如病毒感染：高传染性的病毒性肠胃炎

诺如病毒(NoV)感染是引起病毒性腹泻的主要原因，近年来其暴发流行呈明显增加趋势，日益受到各国重视。2006年，日本暴发了诺如病毒胃肠炎流行，病例达300万例以上，成为该国25年来最严重的传染病暴发。美国每年有2300万例非细菌性急性胃肠炎由诺如病毒引起，占各种肠道传染病的60%，并常引起医院感染暴发。诺如病毒现已成为引起医院、日间护理中心和疗养院等感染暴发流行的最重要病原体。我国一些城市近两年冬季诺如病毒胃肠炎医院流行的报告也明显增多。据中国疾病预防控制中心消息，2015年诺如病毒在北京、广东、浙江等省市比往年猛烈。尤其随着春节的临近，诺如病毒感染和暴发风险将增加。

诺如病毒胃肠炎的死亡率虽然不高，但因传染性极强，给患者和医院造成的影响和损失较大，如增加患者住院日，增加医院资源使用和加重家庭负担等，还易引起社会恐慌和医疗纠纷。本刊就诺如病毒感染相关情况及研究进展进行介绍。

诺如病毒的名称由来和基因分类

诺如病毒属人杯状病毒(HuCV)科，为单股正链RNA病毒，形态为对称的二十面球形体，无包膜，直径26~35nm，相对分子质量为6200~6300，RNA7.5~7.7kb，有3个开放读码区(ORF)，分别编码包括多聚酶的非结构蛋白、衣壳蛋白以及强碱性的小结构蛋白。

1972年卡皮卡恩(Kapikian)等首先在美国俄亥俄州诺瓦克镇小学暴发(1968年)的急性胃肠炎患者粪便标本中发现一种新型杯状病毒，将其命名为诺瓦克病毒(Norwalkvirus，NV)。此后世界各地又陆续从一些非细菌性胃肠炎患者粪便中分离出形态相似的诺瓦克样病毒，如夏威夷病毒(HV)、墨西哥病毒(MxV)等。直到2002年8月，第八届国际病毒命名委员会才将该病毒正式命名为诺如病毒。

诺如病毒易出现变异，基因呈高度多样性，根据核苷酸和氨基酸序列的差异可分为6个基因组，其中Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ感染人类，Ⅲ、Ⅴ分别感染猪和奶牛。

近年来全球诺如病毒胃肠炎暴发最多的是GroupⅡ，每一基因组又可进一步分为多个基因型，现已发现30多个基因型，其中流行较多的是GⅡ-4。诺如病毒变异株的出现与感染流行相关，引起流行的新的GⅡ-4变异株分别在2002年、2004年和2006年出现。不同流行株之间在衣壳蛋白基因VP1序列有4.0%~7.9%的氨基酸差异。由累积突变或重组导致衣壳蛋白序列的差异可能是逃避免疫反应和新流行株出现的原因。GⅡ-4/2006b变异株也是我国流行优势株。

诺如病毒感染已成为院感暴发重要疾病之一

诺如病毒是引起急性胃肠炎暴发、流行的最重要病原。人是诺如病毒胃肠炎唯一的传染源，包括患者、隐性感染者和健康携带者。粪便排毒通常发生在暴露后15h，在暴露后25~72h传染性最强，可持续到症状消失后2周以上。诺如病毒具有高度传染性和感染剂量低等特点，有很强的感染力和致病力，最低感染剂量为10~100个病毒颗粒。人群对该病普遍易感，以婴幼儿和老年人发病率较高。

该病流行特点为，全年均可发病，以冬季为高发，春、夏有时出现小高峰。易在社区、学校、餐馆、医院、游船、托儿所、孤老院及军队中造成暴发流行，特别是在相对封闭的环境中传播迅速(游轮上暴发，超过80%乘客可受影响)，导致突发性公共卫生事件，引起社会公众恐慌和巨大的经济负担，在发达国家和发展中国家均可发生。

由于该病传染性极强，现已成为医院感染暴发流行最重要疾病之一。在我国，由于住院患者餐饮来源复杂，医院内流动和陪护人员较多，故一旦出现诺如病毒胃肠炎，易造成暴发流行。护理员、配餐员、保洁员、患者陪住、特别是一些不易管理的病区流动护工、保姆等是院内流行的高危人群。老年科、心内科、骨科为高发科室。因病毒变异，无持久免疫等，故次年仍可流行或复发。

临床表现和诊断

临床表现及病程诺如病毒感染的潜伏期多为24~48h，最短为12h，最长可达72h。患者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、水样腹泻、腹部绞痛和不适。儿童患者呕吐症状普遍，成人患者以腹泻症状多见，24h内腹泻可达4~10次。粪便为稀便或水样便，无黏液、脓血、腥臭。少数患者大便常规镜检可见少量白细胞，红细胞罕见。

原发感染者的呕吐症状明显多于续发感染者。此外，患者尚可出现乏力、头痛、寒颤、肌肉痛、腹痛、食欲减退和胃排空延缓等，也可见发热、咽痛、流涕和咳嗽等呼吸道症状。病程通常为12~60h，最短为2h，最长可达6d。

老年人、儿童、院内感染患者病程稍长，尤其是器官移植、存在免疫抑制及合并有慢性疾病的患者，此类患者易出现低血钾。有研究显示，超过40%的80岁以上住院患者腹泻病程大于4d，1岁以内儿童患者平均病程为6d。恢复后，部分患者可遗留短期肠激惹。

诊断主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料，临床表现和实验室常规检测结果。冬季突然出现呕吐、腹泻等为主的症状，便常规很少发现红白细胞，出现聚集病例时应高度怀疑该病。应当排除常见细菌、寄生虫及其他病原体感染和其他食物中毒。

确诊病例除应符合临床诊断病例条件外，还应在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。常用检测方法有酶联免疫吸附试验、放射免疫法检测粪便诺如病毒、血清抗体检测、病毒分离，反转录聚合酶链反应(PCR)或荧光定量PCR检测病毒核酸。

治疗和防控策略

目前该病治疗尚无特效抗病毒药物，以对症或支持治疗为主，一般不需要使用抗菌药物，多数患者预后良好。

脱水是诺如病毒感染性腹泻的主要死因，对严重病例，尤其是幼儿及体弱有慢性病的老年患者，应及时输液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。应加强观察与护理，忌食生冷油腻、不易消化的食物，并且注意饮食卫生。

特别要警惕该病的医院感染暴发，做好预防与控制。诺如病毒胃肠炎是传染性极强的消化道疾病，鉴于其传播途径多样，带毒者可传播，人群普遍易感，缺少交叉免疫及病后免疫，病毒致病性强、易变异，对普通消毒剂耐药，迄今尚无该病的疫苗预防等特点，近年来在医院内的感染暴发流行呈增长趋势。

国内外经验表明，诺如病毒胃肠炎医院暴发流行控制较为困难，特别是对仅具备一个厕所的普通满员病区，完全隔离患者，以及对流动大的家属、陪护和私工进行管理教育极其困难。

因此在医院这一极易造成传播和流行的特殊公共场所，应提高对诺如病毒性胃肠炎的识别与认识，保持高度警惕，给予超标准防控。

医院应建立对该病的监测，作好医院内环境清洁卫生与消毒。加强对医护人员，护工，保洁、配餐人员的相关防病知识培训。当出现群发呕吐、腹泻等胃肠疾病症状的患者时，应尽早报告并隔离患者。一旦发生流行，应及时发放该病感控指南与规范，充分隔离患者。