这种多发磨玻璃结节，随访还是手术？主任这句话真相了…

​【网络问诊病例】

第一次问诊2022年2月6号：

■ 疾病描述： 患者，女性，69周岁，患有高血压，冠心病，窦性心动过缓等基础病。前些天因心脏不适入院治疗，住院期间做胸部CT显示有磨玻璃密度影并多处结节，怀疑是肺癌。现给开具了两周的的莫西沙星抗炎药然后复查胸部CT。

CT报告内容如下：右肺上叶可见磨玻璃密度结节影，边界尚清，最大径约2.2cm。右肺下叶可见磨玻璃密度结节，其内可见小空泡影，边界尚清，最大径约1.7cm。左肺下叶可见实性密度结节影，与血管关系密切，其最大径约1.4cm。右肺下叶磨玻璃密度小结节（Im19、37）。两肺可见多发实性小结节（Im23、25、33、42）。右肺中叶、左肺上叶近心照角区可见小斑片及索条影。两肺间质纹理增多。两肺门不大。纵膈内未见确切肿大淋巴结影。心影不大，心包不宽。主动脉及冠状动脉壁可见钙化。双侧胸膜无增厚。

印象：右肺上叶磨玻璃密度结节，右肺下叶磨玻璃密度结节伴小空泡影，性质待定建议密切复查右肺下叶磨玻璃密度小结节，建议结合临床复查；左肺下叶实性密度结节影，与血管关系密切，请结合临床复查两肺多发实性小结节，请结合临床复查右肺中叶、左肺上叶近心角区小斑片及索条影，考虑慢性炎症或肺膨胀不良两肺间质纹理增多。 叶主任，这种情况危险吗？是否大概率诊断为肺癌？

■ 图片展示： 因为第一次问诊时结友与检查医院反复沟通也无法提供电子版的影像资料，他是手机对着胶片拍照发给我看的，实在只是初步判断。先一起来看他发给我的图像：

图1 右上叶病灶，感觉轮廓较清，是磨玻璃影

图2 左上叶病灶，轮廓清楚的磨玻璃结节，没有实性成分

图3 右下叶磨玻璃结节，伴中间小空泡

图4 右下叶斑片状影，轮廓也比较清楚

■ 叶主任建议： 你这些结节初步看像是肿瘤范畴的结节，大红色圈起来的可能会是浸润性腺癌，贴壁为主型；桔色圈起来的以不典型增生可能性大；紫红色圈起来的大概原位癌可能性大些。 但因涉及到是否要手术，这种翻拍的片子不敢下意见。你最好过3个月左右（一般不至于有不同预后，不大会有明显进展）找一家能提供电子版图像的医院再复查下，然后发给我看看，当然若能面诊则更好。以上供参考！

第二次问诊2022年3月16日：

■ 疾病描述： 3月14日新做的CT源文件及报告：2022-03-14：本次检查与2022-01-22胸部CT平据比较示：右肺上叶磨玻璃密度结节影及密度较前续化不著，最大径约2.2cm。右肺下叶磨玻璃密度结节，其内小空泡影大致同前，边界尚清，最大径约1.7cm。 左肺下叶实性密度结等影较前无著，与血管围系密切，其最大径约1.4cm。右肺下叶磨玻璃密度小结节（Im35）基本同前。雨肺多发条索（Iml5、20、25、31、40）较前无著。右肺中叶、左理增多大致同前。余无著变。

■ 影像展示：

图5 右上叶主病灶1：混合磨玻璃结节，有细毛刺（紫色箭头）、浅分叶（砖色箭头）、实性成分（粉色箭头）、血管进入穿行（桔色箭头），整体轮廓较清（红色箭头）。考虑浸润性腺癌可能性大，至少微浸润性腺癌。

图6 左上叶病灶2：微小磨玻璃结节，密度偏高，轮廓清楚，考虑是肿瘤性质的，而一旦真的是肿瘤范畴的，那么这种密度容易是原位癌，甚至浸润性腺癌腺泡型，不典型增生的密度要更低一些。

图7 左上叶病灶3：密度较低的淡而小的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肿瘤范畴，以不典型增生可能性大。

图8 左上病灶5：高密度实性结节，像良性，以纤维增生可能性大些。

图9 左上病灶6：舌段淡的斑片影，轮廓较模糊，密度也低，以局部慢性炎可能性大，或者伴局部肺泡上皮增生。

图10 右下病灶7：磨玻璃结节伴空泡征，囊壁厚薄不均，轮廓清楚，考虑浸润性腺癌贴壁型可能性较大些。

图11 右下病灶8：粉色所示的考虑原位癌可能性较大，也可能不典型增生，但轮廓这么清，肿瘤是要考虑肿瘤范畴的。红色所示为病灶7，此层面示内部有高密度点状，考虑血管穿行。

图12 右下病灶9：下叶近似三角形小结节，边缘显糊，密度较高，考虑肺内淋巴结可纤维增生可能性大。 之前胶片上看的红色圈起来的右上叶近纵膈面病灶在电子版上没有找到明显异常。

■ 我的意见： 两肺多发结节，多是肿瘤范畴的结节，风险最大的是上叶的病灶，需要处理；其次是右下叶的主病灶，但因其密度低于右上叶，所以相对来说，没有上叶的更要紧。 可如果已经决定手术，则要同时处理右上叶病灶与右下叶病灶。因右上叶主病灶位置在边上，右下叶的囊腔型肺癌病灶位置在肺叶的中央，所以手术方式宜右下叶切除加上叶楔形切除，并淋巴结清扫或采样（阳性的可能性小，一般不会有转移，但要采）。其他结节只能先随访。以上供参考！ 后续交流：

1、问：您好，叶主任。上次还做了吹气肺功能，您看看我母亲这个情况，手术方案是否会危险？

答：一般应该可以。还要看日常活动耐力，如果能一口气走上3楼，多数关系不大的。

2、问：我母亲还有高血压冠心病，一口气上3楼的可能性不大。。。您看看她吹气肺功能很一般吧。天津当地肿瘤医院建议去有心脏科的综合医院治疗，是不是就害怕这个情况。

答：要看人整体情况如何，有机会要尽量争取。左侧的还很小，近期没什么风险。

3、问：您好，今天跟这边医院医生沟通。他的意见是右肺上下两处都楔形切除，尽可能保住右下肺。鉴于我母亲的肺功能一般，而且有冠心病和高血压，他的意见是随访也可以。我想请教您，如果随访是多久查一次CT？是否会极速恶化？如果手术干预，母亲的右肺功能是否也基本丧失，比现在还会更差？如果手术的话，手术中的风险高吗？

答：对于这种基本上已经是浸润性腺癌的，随访要么进展加重，要么缓慢进展，不可能好转。现在身体欠佳，年纪更大后，身体整体情况会比现在更差，而到时候病灶进展厉害起来，如果仍寻求外科干预，则比现在更吃不消手术。

所以如果要争取手术治疗，就得趁早。在整体情况能耐受前提下，右下叶切除加上叶楔形切除，并淋巴结采样或清扫是相对彻底的手术方案，因为左侧的病灶很小，也淡，近些年不太会有危险，能随访，真若再进展可考虑消融等其他局部治疗措施。

当然另一个更加保守些的方法是，只行右上叶楔形切除并淋巴结彩样，下叶囊腔型的病灶配合消融或立体定向放射治疗（SBRT）治疗，这样解除最有风险的结节，最大程度控制消灭次要结节，次次病灶则随访留等以后再考虑。这需要你们自己权衡利弊，也要结合患者机体状态评估情况，网络的问诊毕竟难以了解身体状况的全貌。以上供参考！