冠心病合并房颤患者的个体化抗凝策略

冠心病是最常见且会导致严重后果的心血管疾病；房颤是最常见的心律失常之一，具有较高的致死率和致残率。两者均需进行抗栓治疗，但前者更侧重于抗血小板治疗，后者侧重于抗凝治疗。在临床上，当患者同时合并房颤及冠心病时，血栓风险升高，或需同时进行抗血小板与抗凝治疗，但同时会导致出血风险相应升高。针对这类患者，如何平衡出血与血栓风险，选择合适的抗栓治疗方案是摆在临床医生面前一个迫切需要解决的问题。

01房颤合并冠心病发病率高，抗凝治疗至关重要

随着我国人口老龄化不断加重，我国房颤合并冠心病患者的发病率逐年增高。2014年美国房颤管理指南提示：超过60%的房颤患者合并有冠心病。一项全球性的房颤研究——Garfield研究提示，中国32.4%的房颤患者合并冠心病，意味着我国近1/3的房颤患者合并有冠心病。对于房颤合并冠心病患者的治疗，抗凝必不可少。2014年美国心脏协会、美国心脏病学会及美国心律学会发布的《房颤患者管理指南》及2016年欧洲心脏病学会发布的《房颤患者管理指南》中均强调根据房颤患者的血栓及出血风险进行评估，并制定其抗凝治疗方案。

房颤合并冠心病患者的抗凝治疗，也需根据患者的实际情况制定个体化方案。对于存在血栓高风险及出血低风险的房颤患者，如患者同时合并多支病变或急性冠脉综合征（ACS），需要进行抗凝及双联抗血小板（DAPT）治疗。对于血栓低风险、出血高风险的房颤患者，如患者存在高龄、溃疡病、脑出血史等，若病情稳定只需单纯抗凝即可。对于出血高风险但合并不稳定性心绞痛的房颤患者，需给予抗凝联合单药抗血小板治疗。以上的所有患者治疗一年后均可改用单一抗凝治疗。

对于患者栓塞风险不明显（如患者较为年轻）且冠心病病情较为稳定的房颤患者，则只需推荐单药阿司匹林预防血栓治疗，除此之外，均推荐患者进行规范抗凝治疗。此外，对于阵发性房颤的年轻患者，更加建议患者行房颤的射频消融治疗或积极纠正导致房颤的病因，也是房颤治疗的重要环节之一。

02NOAC安全有效，是首选的抗凝药物

抗凝在房颤患者的治疗中居基石地位，因此抗凝治疗方案的合理选择非常重要。传统口服抗凝药以华法林为代表，其适应症较广，无论是瓣膜性房颤还是非瓣膜性房颤患者均可使用。但其使用较为不便，患者需每1～3个月监测INR，并及时调整华法林剂量才能保证药物安全性，且多种药物及食物均可影响华法林的代谢，增加患者服药后的出血风险。WOEST研究结果也证实，华法林无论联合两种还是一种抗血小板药物，均可导致患者出血风险增高。而新型口服抗凝药（NOAC）有效提高了药物安全性，PIONEER研究中对急性冠脉综合征（ACS）伴非瓣膜性房颤（NVAF）患者分别给予利伐沙班（15mg Qd）联合氯吡格雷（75mg Qd），或利伐沙班（2.5 mg Bid）联合DAPT（氯吡格雷75 mg Qd、阿司匹林75~100 mg Qd），或华法林联合DAPT（氯吡格雷75 mg Qd、阿司匹林75~100 mg Qd）治疗12个月。研究结果显示，利伐沙班联合氯吡格雷与利伐沙班联合DAPT临床出血率均明显低于华法林联合DAPT。RE-DUAL PCI研究让患者随机接受华法林联合DAPT或达比加群联合P2Y12受体抑制剂，结果显示两组患者疗效相当，但服用达比加群的患者出血风险明显低于服用华法林患者。而相比于达比加群，利伐沙班肾脏代谢更少，应用时注意事项更少。对于非瓣膜性房颤患者，临床工作中，我首先推荐患者使用利伐沙班，次选达比加群，最后推荐华法林。

03提高患者依从性需要医患共同努力

在临床工作中，如何提高患者治疗的依从性也是医生需要关注的重点问题。一方面，我们应做好患者及家属的宣教工作，让房颤患者了解栓塞的风险及危险性。另一方面，我们要借助医联体的模式，对下级医生进行科普与指导，促进同行间的交流，让大家都知道房颤引起的卒中发病率非常高，但却可以通过抗凝治疗提前控制。只有通过医患的共同努力，才能帮助患者提高依从性，改善房颤患者的预后。