ESC/ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之功能评价与危险分层
2016-07-07 呼吸科空间 中华医学杂志
随着人们对肺动脉高压(PH)发病机制研究不断深入，各种新型靶向药物层出不穷，PH患者的生活质量和5年存活率显著改善。新药也给临床医师提出一些必须直面的问题：如何评价患者的病情和合理使用新的靶向药物？2015年欧洲心脏病学会/欧洲吸病学会(ESC/ERS)《肺动脉高压诊断和治疗指南》对上述问题进行了具体的阐述[1]。现结合国内临床实际，分别从临床评价的内容、临床随访的时机和策略等角度阐述相关内容
随着人们对肺动脉高压(PH)发病机制研究不断深入，各种新型靶向药物层出不穷，PH患者的生活质量和5年存活率显著改善。新药也给临床医师提出一些必须直面的问题：如何评价患者的病情和合理使用新的靶向药物？2015年欧洲心脏病学会/欧洲吸病学会(ESC/ERS)《肺动脉高压诊断和治疗指南》对上述问题进行了具体的阐述[1]。现结合国内临床实际，分别从临床评价的内容、临床随访的时机和策略等角度阐述相关内容。因相关研究结果主要来源于动脉性PH(PAH)，所以所述内容主要适用于PAH患者。
一、临床症状和世界卫生组织(WHO)功能分级评价
PH患者临床症状可以提示疾病的严重性、改善程度、稳定性，是临床评估中重要的一部分。医师应注意观察患者每次随访期间运动耐力改变、胸痛、心律失常、咯血、晕厥的发作以及用药情况改变；观察患者是否存在右心功能不全的表现，若出现右心功能不全的表现，则说明患者已经到了PH的晚期阶段，临床预后较差。WHO功能分级是PH患者重要的生存期预测指标。指南中指出当WHO功能分级恶化时，应该积极寻找原因，并重新调整治疗方案。
二、影像学及血流动力学评价
右心功能衰竭是PH患者最常见的死因，超声心动图常用于评估右心功能。目前，最常用的判断患者预后的超声指标为三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)，它是反映右心室收缩功能间接标志性指标，与患者预后密切相关[2]。心肌做功指数(Tei指数)是另一个提示预后的指标；Tei指数每增加0.1单位，死亡风险增加1.3倍[3]。此外，心包积液量也与预后密切相关；PH患者病死率随心包积液量的增加而上升[4]。最新指南认为需要综合多种参数全面评价右心功能。而静息情况下，通过三尖瓣反流压差法估测的肺动脉收缩压与患者的临床预后无关，也不能据此制定治疗方案[5]。
心脏磁共振成像(CMRI)是检测心腔大小、厚度和重量的金标准，还用于评估心输出量、每搏量、心室射血分数等心功能参数[6]。CMRI的右心室容量增加、右心室射血分数以及每搏量降低均可提示PH患者预后不良[7]。
右心导管术被认为是诊断PAH的金标准。右心导管术测得右心房压>14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、心指数<2.0 L·min－1·m－2、混合静脉血氧饱和度<60%提示患者预后不佳；而肺动脉平均压与预后相关性不佳[8]。
右心导管和超声心动图均为重要的随访检查项目，有的PH中心常规进行右心导管检查，有的则以超声心动图检查为主。没有证据表明前者比后者具有更好的效果。然而，专家共识认为在进行药物调整、决定是否进行肺移植时应该进行右心导管检查，根据血流动力学结果调整治疗决策。
三、运动耐力的评价
6 min步行距离(6MWD)和心肺运动试验(CPET)均可评估PH患者的运动耐力，是决定预后的重要因素，且被多个临床研究作为终点事件，在PH患者中有重要的预测预后价值[8,9,10]。最新指南指出6MWD≥440 m提示预后较好，6MWD<165 m预示死亡风险提高。但6MWD受多种因素影响，通常推荐在完成6 min步行试验后使用Borg呼吸困难评分评价患者的呼吸困难程度。此外，一些研究表明检测6MWD前后经皮血氧饱和度以及心率改变可以提高6MWD与预后的相关性，但是这些发现有待进一步验证[11,12]。CPET是客观评价患者心肺功能的好方法。在心肺运动试验测定的众多变量中，峰值摄氧量(VO2max)及二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2斜率)与患者预后密切相关，当VO2max<11 ml·min－1·kg－1(35%～65%预计值)、VE/VCO2斜率≥45时，提示患者预后较差。心肺运动试验提供的诊断、预后信息是对6MWD的一种补充[13]。
四、生物标志物评价
血浆脑利钠肽(BNP)、N末端脑利钠肽前体(NT－proBNP)水平升高提示心功能不全，是PH的重要预后标志物。但它们不是肺血管疾病特异性的标志物，只能提供间接的预后信息[14]。尿酸升高与PH患者疾病的严重程度相关[15]，高尿酸患者病死率较高[16]，药物治疗可以降低PH患者尿酸水平[17]。但是尿酸水平受年龄、性别、肾功能不全，利尿剂治疗等因素影响。
五、全面的预后评价以及危险分层
新版指南指出PH患者进行常规而全面预后评估非常重要，评估应该至少包括WHO功能分级的评定，运动耐力评估(6MWD或CPET)，右心功能评估(BNP/NT－proBNP或超声心动图)。表1列举了PAH临床评估最常用的指标。根据评估结果，可以将患者分为低危、中危或高危。低危患者预测1年死亡率为5%，中危为5%～10%，高危为10%。而2009年ESC/ERS指南只将患者分为预后较好及预后较差两种情况，没有明确的死亡率估测，且两类患者间BNP、NT－proBNP、6MWD并没有明确的分界值[18]。而最新指南提供了不同危险程度患者BNP、NT－proBNP、6MWD的阈值范围，更能定量评估患者病情和预后。
六、随访建议和治疗目标
临床实践中另一个重要的问题是评估时机的选择。指南给予了相应的随访策略(表2)和临床评估及随访推荐建议(表3)。与2009年指南相比，新版指南增加了6～12个月这一随访时间点，使PH的随访更细化，更规范。
新的指南首次明确指出对PH患者定期随访，并根据评估的结果调整治疗方案，最终的目标是使患者达到低危状态，使患者处于WHO功能分级Ⅱ级及以下，且6MWD≥440 m[19]。
针对PH患者的临床评价可以指导医师合理使用新型靶向药物，明确是否需要进行肺移植手术等治疗。定期的患者随访可以及时发现患者的病情恶化并尽早给予合理处置，改善症状，提高患者的生活质量和5年存活率。
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