如何有效控制夜间高血压？几个实用策略汇总
2022-08-05 陈鲁原教授 鲁原心论坛
时间治疗法只是控制夜间高血压的方法之一，因证据不足或争议较多，目前仍将使用长效降压药物放在选择的首位。
本文作者：广东省人民医院心内科 广东省心血管疾病研究所 陈鲁原教授
通常一天中血压的变化应表现为明显的昼夜波动性，曲线呈长柄勺状。生理状态下夜间睡眠时段血压较白天清醒时段下降10%~20%。夜间高血压的诊断标准为夜间平均血压（23:00-05:00）≥ 120/70 mmHg。
有学者认为，夜间高血压，代表着过强的交感神经紧张度，因此，导致卒中及心脏病风险的增加；此外，还有学者发现，糖尿病并发症，会引起周围神经性疼痛，影响睡眠；此外失眠、某些疾病导致的夜尿次数增加等，也是造成夜间血压升高的相关因素。
01减轻高血压危害的切入点
《2020 ISH国际高血压指南》指出：与欧洲人群相比，清晨高血压和夜间高血压在亚洲更为常见。
有较多研究涉及不同时段血压水平对心血管死亡风险的影响。由爱尔兰学者进行的高血压门诊患者随访研究发现，夜间血压升高，是心血管死亡最显著的预测指标，而24小时平均血压、白天血压、诊室血压等影响相对较小。
日本学者的研究表明，即使白天血压在正常范围，但是夜间血压高，还是会增加心血管疾病风险。睡眠时血压每增加20mmHg，心血管疾病风险升高18%，心力衰竭风险增加25%。
非杓型、反杓型血压节律与靶器官损害及心脑血管死亡风险增加有关，宜加强夜间血压控制。另一方面，注意避免夜间血压过度下降可能带来的缺血性心脑血管事件风险增加。
控制夜间高血压，首先需要筛查并排除继发性原因，如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、老年男性患者前列腺肥大导致夜间起床小便次数多、昼夜倒班等，并进行对因处理。
02夜间高血压管理策略
控制白天合并夜间高血压的治疗策略
改善生活方式
选择长效降压药
时间治疗法
对于单纯的夜间高血压，目前尚没有指导降压治疗的直接临床试验证据，考虑其属于隐蔽性高血压的一种类型，推荐参照有关隐蔽性高血压降压治疗的推荐。
03改善生活方式
研究表明，24小时尿钠排泄量与夜间收缩压和舒张压波动幅度均呈线性关系。研究发现，盐摄入量较多或者盐敏感体质，可能是导致亚洲人群发生夜间高血压较其他人群比率更高的原因之一。
应该注意的是，高血压病患者在严格限制食盐量后，仅1/3患者血压下降，说明高血压病人群中存在着盐易感型和非盐易感型两种类型，摄盐过多致使血压升高主要反映在盐易感的个体中。
研究证明，限制钠摄入和增加钾的摄入可以降低盐敏感者的夜间高血压，有助于恢复血压昼夜节律。
04选择长效降压药
许多高血压指南都建议使用长效药物单独或联合治疗控制白天合并夜间高血压。每天服用一次的长效降压药，由于能够在24小时内平稳降压，晨起后服药就是很好的选择。
或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如阿利沙坦酯、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦等。
05时间治疗法：睡前服药
可将一天一次的降压药改为睡前服用，也可在清晨服药的基础上睡前加服中短效降压药物，进一步控制夜间高血压。
2020年发表的Hygia研究结果表明，睡前服用降压药更有利于控制血压（包括夜间和全天），大幅度地减少心梗、中风发生的风险。Hygia研究引起了广泛关注和后续争议。
该研究纳入了近2万名高血压患者，对他们随机分组，在早晨起床后或夜晚睡觉前服药。药物由主管医生开处方，但都为每日一次的长效降压药，不涉及一日多次服药。患者每年至少接受一次48小时动态血压测量。
结果几乎所有试验指标都指向睡前服药更有优势。睡前服药的患者发生主要心血管事件的风险下降45%，中风风险降低49%，心梗风险降低34%，冠状动脉血运重建风险降低40%，心衰风险降低42%，心血管死亡风险降低56%。
但欧美多位专家质疑Hygia研究的结果。
首先，心血管结局的大幅获益（超过阿司匹林、他汀药物的大规模研究）却来自非常小的血压变化，即便是夜间血压，两个试验组之间的差异也非常小；
其次，将晨起服药改为睡前服药还减少全因死亡率，这一发现缺乏解释；
第三，基于公开的数据材料，评论者认为Hygia研究的随机过程和试验方法可能不够严谨。
此外，对于许多可能在深夜血压偏低的患者来说，这甚至会带来风险。
有几项发表于权威医学期刊的知名研究曾涉及夜间用药，但都没有提供服药时间影响疗效的直接证据。
早在2000年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的HOPE研究和2003年发表于《柳叶刀》的EUROPA研究中，研究药物雷米普利和培哚普利都在夜间给药，也确实都减少了心血管事件，然而研究的终点是试验药物与安慰剂对比，而非对比早晨或夜间用药的差异。
2003年发表于《美国医学会杂志》的CONVINCE研究中，与早晨服用氢氯噻嗪或阿替洛尔相比，夜间服用维拉帕米没有明显改善心血管结局；也没有一致性的比较在早晨或夜间用药的差异。
因此，时间治疗法只是控制夜间高血压的方法之一，因证据不足或争议较多，目前仍将使用长效降压药物放在选择的首位。
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