张连民医生：以动脉为核心的精准亚肺叶切除术

目前的肺癌外科，大部分是小结节的患者，对于小结节的手术方式，虽然有争议，但肺段/亚段切除以及楔形切除，必然有其适应症，也在临床中广泛应用。我们5年前提出“动脉先行-以动脉为核心的解剖性肺段切除”，随着时间的推移，我们觉得对于肺段切除的意义很大，可以使肺段切除变得更简单、准确。除了小结节，围手术期的治疗也是近年来的热点。辅助靶向治疗目前已有两项多中心临床研究证明能够延长总生存；而围手术期的免疫治疗，尽管有很多问题目前仍然弄不清楚，但是也给很多患者带来较大获益，正在获得大量的临床应用。

1 实性结节起源之争议及治疗策略考量

传统观点认为，实性结节形成遵循纯磨玻璃结节—亚实性结节—实性结节进展的规律，但近期TRACERx的系列研究，对比了实性结节与亚实性结节的多部位的基因组和转录组差异：实性结节与亚实性结节实体区相比，G2M检查点基因过表达，在树干3q21.3–3q29获得、SMARCA4突变和/或LOH显著增加。这些结果表明，实性结节具有不同于亚实性结节的基因组改变和进化轨迹。肺结节起源学说认为，实性结节和亚实性结节为两类不同的疾病谱，实性结节可能遵循从小到大的生长轨迹，实性结节瘤内异质性更强，恶性程度高，容易出现疾病进展及转移。因此，在处理原则上，应将实性结节和亚实性结节加以区分，亚实性结节进展缓慢，多数由纯磨玻璃结节进展而来，恶性程度相对更低，亚肺叶切除为优选处理策略，实性结节则应根据术中冰冻亚型的初步区分，决定手术方式；当然140503亚组分析我们看到，对于小于1.5厘米的实性结节，亚肺叶切除效果更优，同时，在0802研究实性结节的亚组分析中，我们看到，肺段切除在OS方面及RFS方面依然更优，当加入年龄作为分层因素后，在高龄组（大于70岁）更具优势，而在低龄组，尤其是RFS方面，肺叶切除优于肺段切除，但不可忽视的是低龄组的无论是OS还是RFS依然优于高龄组，同时，根据0802研究披露的全组以及实性亚组的生存数据，我们不难推测，亚实性结节生存期优于实性结节，因此，亚肺叶切除对于高龄实性结节患者，亚实性结节以及小于1.5厘米的实性结节可作为优选策略。

2 段间界限决定之关键因素——动脉之唯一性及准确性

在前期研究中，我们团队提出了肺循环泵的概念，单肺通气状态下，萎陷肺再次通气膨胀后，肺泡内气体以弥散带走为主要方式，因此肺循环泵的完整性至关重要，同时，肺段的解剖特点同样遵循“外周-中心”理论，以支气管和动脉为小叶之中心，外周垂直分布多条静脉，即一对多的解剖分布，这种解剖基础有利于最大限度的气体交换，动脉离断后，肺循环泵功能完全丧失，通过气道进入肺泡内气体，与局部循环中压力差消失，从而无法进行快速有效的气体交换，而无论是段间还是段内静脉的分布存在广泛的静脉交通，仅仅离断段内静脉，泵的功能部分存在，且压力差没有完全消失，循环泵可以将气体全部或者部分带走。因此，动脉的唯一性决定了其在循环泵中的关键作用，也是确定段间平面的最关键要素。

但需要关注的是，应用流域法行精准亚肺叶切除时，靶段静脉的预阻断也可以形成清晰可见的界面，尤其是对于静脉直接对应的引流区，形成的界面小于阻断动脉形成的界限，但从肿瘤学切除完整性的角度依然是不错的选择，从段间界限显示角度看，静脉平面稳定性要逊于动脉平面。

3 以动脉为基础亚肺叶切除之优点

动脉离断形成的段间平面是稳定和相对准确的；而段内静脉和段间静脉可能导致段间平面减小或增大。尤其是离断段间静脉会造成段间平面的扩大，扩大的部分为段间静脉的引流区域，因此术中应优先选择动脉入路，减少静脉入路对段间平面准确性的影响；同时，段门结构变异的永恒性，而靶段动脉由于位置表浅，相对容易确定；并且动脉一般和支气管伴行，提起动脉断端，向气管远端分离，更容易辨认和离断靶段支气管。

从解剖学上来说，肺段是支气管肺段。但从膨肺萎陷的角度，准确离断动脉才是“精准”肺段的前提，单纯离断支气管对段间平面的影响意义不大，单纯离断静脉可能不准确反应段间/亚段间平面。

优先离断动脉，行膨肺萎陷，使得段间静脉的判定更为简单，直观，走形到膨胀肺内的静脉即为段内静脉，走形于膨胀肺与萎陷肺之间的静脉即为段间静脉，动脉先行进一步提高辨识静脉归属的准确性，保留靶段支气管更易形成段间平面，同时可以明显减少膨肺不全而保留的死腔，更适合慢阻肺患者，并且所需膨肺压力更低，可以明显减少压力性肺泡损伤，减少全身应激反应及炎症风暴的发生；把握“动脉先行” 的原则，会使肺段/亚段切除变得简单、自信。动脉离断对了，肺段/亚段基本大部分工作就完成了。

4 亚段切除应用之体会

（一）亚段静脉 

精准（联合）亚段切除，有些亚段内静脉需要刻意寻找，并不能依靠主观认定，并且行联合亚段切除，有时候没有相应的“联合亚段内静脉”，“联合亚段间静脉”，往往是肺段的段内静脉（目前尚不能不确定是否引流两个亚段内静脉），错断后膨肺萎陷可能会使段间平面改变，当然这一点对于手术切缘无明显影响或切除效果更好，对于判断不准确的静脉，可以先尽量予以保留，优先离断动脉，待膨肺萎陷界面清楚后，进行反复验证，确定其离断或保留。有些联合亚段间的段间静脉，会明显阻挡手术操作，可以考虑切断，减少术中因牵拉而造成的静脉的撕扯，增加出血风险；对于有些联合亚段的段内静脉，可以在段间平面处理过程中用直线闭合器随肺段一起切断，可以不必单独游离切断，简化术中的操作。

（二）亚段气管 

亚段支气管，一般与亚段动脉伴行，越往远端贴合越紧密，但近端有时也不是完全贴付，需仔细辨认，举例说明，叶间裂入路行S8切除时，离断动脉后，同一水平离断气管，有误断基底干气管的风险，应注意向远端分离，再行离断，尽管仔细游离亚段支气管，但仍然有可能出现损伤、断错和误断，不过把握动脉先行的原则，断错一个亚段支气管，可能会影响余肺部分换气功能，但并不影响联合亚段切除的肿瘤学效果，也不会增加围手术期并发症的发生。

（三）亚段动脉 

联合亚段切除，应优先准确判断各亚段动脉，并游离切断，联合亚段的切除，动脉和气管的切除顺序很难统一，所以很难保证断动脉-膨肺-断气管的顺序，好在亚段气管一般较细，比较容易实现完全膨肺，同时亚段动脉粗细可能和膨胀亚段的大小并不完全相关，较细的动脉可能供应较大的肺段或亚段，这点对于靶段动脉的辨认尤为重要。

基于JCOG0802和140503等大型三期研究的生存数据的披露以及亚组分析，亚肺叶切除对于含磨玻璃成分的肺结节已作为优先策略，同时对于小于1.5cm的实性结节以及高龄患者也作为优先推荐，但仅凭这几项研究还不能完全改变临床实践，含有病理高危因素以及气腔播散，鳞癌等，肺叶切除仍然可以带来更大生存优势，同时，淋巴结清扫，尤其是个体化的清扫方式，仍在路上，我们中心也开展多项研究，期待其结果指导肺结节个体化淋巴结清扫方式。以动脉为核心的精准亚肺叶切除，可以明显优化手术流程，减少肺泡损伤，降低全身炎症反应，膨肺更为充分，减少死腔，尤其适用于慢阻肺患者，且不增加额外设备及耗材，适合大范围推广应用。

主编评语

小结节时代，无论将来怎样发展，肺段切除和亚段切除一定有其适应症，是胸外科医生必须掌握的技术。我们从5年前就提出“动脉先行”的理念，提出以动脉为核心的解剖性肺段和亚段切除。我们认为有几个优点：1.段间/亚段间平面的准确判断；2.术中动脉和支气管的解剖位置判断（伴行）；3.先断动脉，然后膨肺萎陷，最后断气管和静脉，可以（1）辅助段间静脉的判定；（2）更易形成段间平面，适合慢阻肺的患者；（3）减少肺泡损伤。