心内科专家：重视风险评估、优化药物治疗

　　在世界范围内，每年约有2亿人接受手术，非心脏手术每年产生约1.5~2.5万例威胁生命的心脏并发症。近期，对围术期缺血评估（POISE）研究中来自23个国家的8351例冠心病或有冠心病危险因素的患者随访发现，有5%于术后30天内发生围术期心梗 [Ann Intern Med 2011，154 （8）：523]。对于合并冠心病或存在冠心病危险因素的人群，如何有效减少非心脏手术围术期心血管事件发生，已成为心内科、外科及麻醉科医生共同面对的重要问题，并随着冠心病患病人群日益“壮大”，此问题的“流行”趋势日益凸显。此类患者的围术期管理涉及术前风险评估及围术期处理等多方面内容，本期特邀来自心内科和麻醉科多位专家，就规范择期手术围术期心血管用药方面进行深入探讨，希望对您有所帮助。

　　非心脏手术围术期心血管风险被低估

　　河北省人民医院心内科郭艺芳教授称，由于诊断标准与检测技术不同，现有研究中非心脏手术围术期心血管事件发生率差异很大。我国尚缺乏较大规模研究资料，北京安贞医院的一项小型临床研究显示，围术期心肌肌钙蛋白阳性率高达50%。现有研究提示，非心脏手术对心血管系统的不利影响被严重低估。围术期麻醉剂和镇痛剂的使用，在很大程度上掩盖了缺血性心肌损害的临床症状，而手术所致躯体不适也会影响我们对心血管症状的甄别。因此，应注意加强围术期心血管系统监护，提高心血管事件检出率。

　　医生须提高认识、加强学习

　　中国医科大学附属第一医院心内科于波教授指出，降低冠心病患者或有冠心病危险因素者非心脏手术围术期心血管事件风险需要学科间密切合作，然而，目前外科领域对围术期心血管事件预防较重视，而心内科医生明显认识不足。恰恰相反，此时需要心内科医生对围术期用药掌握更多，为外科医生提供正确的专业建议。

　　心内科医生对冠心病患者处理亦须考虑更多，如患者近1年内有实施择期非心脏手术的可能，应谨慎选择冠脉病变处理方式，避免患者因置入药物洗脱支架后接受抗血小板药物而失去最佳手术时机或增加围术期心脏风险。

　　复旦大学附属华山医院心内科罗心平教授表示赞同，他指出，目前心内科医生对围术期心血管事件风险评估与处理相关指南的学习尚存在很大欠缺。

　　广东省人民医院心内科黎励文教授认为，目前外科医生对存在危险因素、疑似冠心病者重视不够。对择期手术患者，应综合考虑其是否吸烟，有无高血压、血脂异常、糖尿病等，对疑似冠心病患者术前应完善相关检查，如心电图、超声心动图、运动耐量等，以正确评价心功能。

　　对高危患者应加强标志物检测

　　郭教授和黎教授均对围术期进行肌钙蛋白I （TnI）、B型钠尿肽（BNP）、C反应蛋白（CRP）等生化标志物检测，以评估手术创伤对心脏影响的意义表示肯定。

　　黎教授指出，对于心血管高危患者，应于术前常规检测TnI，术后24~72 h复查，虽然这在指南中并非Ⅰ类推荐，但这在临床实践中对预防患者围术期心血管事件有一定帮助。另外，郭教授还特别强调了心电图检查的必要性。

　　优化围术期药物治疗

　　β受体阻滞剂

　　背景：一系列研究表明，β受体阻滞剂可降低极高危患者心血管事件发生率和围术期死亡率，而在中、低危患者中常规应用时可能无益甚至有害。围术期如何使用此类药物更为合理？

　　黎教授指出，对于术前已使用β受体阻滞剂治疗的患者，应于围术期持续使用此类药物。

　　对于术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，如无β受体阻滞剂禁忌证，术前1个月即须开始此类药物治疗，并在1个月内达到靶剂量，将患者的静息心率控制在60次/分左右。此类药物具有预防围术期再次发生血管事件、恶性心律失常，及减少猝死等作用。

　　对于有冠心病危险因素的患者，视具体情况而定。如患者存在高血压、糖尿病等高危因素，则需要考虑于术前使用β受体阻滞剂；如患者仅存在高龄、血脂异常等危险因素，则不考虑围手术期加用此类药物。

　　4位专家共识

　　正在接受β受体阻滞剂治疗的患者在围手术期应继续使用，术中应加强血压与心率监测。对于无严重冠脉疾病的患者，不建议非心脏手术围术期常规应用β受体阻滞剂。

　　阿司匹林

　　背景：阿司匹林在围术期的应用一直颇具争议，心内科医生要求保留、外科医生要求停用，如何决策可使患者获益最大？

　　于教授认为，一般阿司匹林需要停用1周，术前3天可使用低分子量肝素替代，术前12 h停用则较为安全。

　　黎教授指出，国外相关指南并未建议术前必须停用阿司匹林，仅推荐须停用氯吡格雷，但国内绝大多数外科医生要求实施非心脏手术前须停抗血小板药物5~7天，在指南与实践间尚存较大差距。

　　郭教授指出，合理应用阿司匹林有助于降低围术期患者不良心血管事件发生率，而仅会增加术中止血困难，不会显著增加严重出血风险，术前不必强行停用阿司匹林，是否停用需要根据患者具体情况权衡利弊。

　　对于确诊冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病（如卒中、外周动脉疾病）的患者，如停用阿司匹林弊大于利，围术期应继续服药。对于经皮冠脉介入治疗（PCI）术后联用抗血小板药物的患者，可停用其中一种，仅保留一种抗血小板药物一般是安全的，但患者伤口愈合后（术后1~2周，视具体情况而定）应尽早恢复两种药物联用。

　　罗教授对此表示认同，亦认为应视手术大小及患者心脏情况而定，不需要术前强行停用阿司匹林。

　　他汀类药物

　　背景：有研究显示，术前给予他汀治疗可使心脏获益，是否有必要对接受非心脏手术的患者常规给予他汀治疗？

　　4位教授均表示，是否对患者使用他汀类药物取决于患者是否存在用药指征，而与患者是否接受手术治疗无明显相关性。

　　郭教授指出，无论术前是否使用他汀，只要患者有用药指征，都应于术前1~2周开始他汀治疗。他汀适应证不能仅凭血脂指标检查结果是否超过正常值来判断，应根据患者情况进行危险分层，不同风险的患者控制血脂的目标值不同。而对于无相关适应证的患者，无须于非心脏手术前加用他汀类药物治疗。

　　■小结

　　于教授指出，目前心内科医师接受外科邀请、关于对非心脏手术术前评估的会诊越来越多，而在临床实践中大部分会诊任务由年轻医生承担，因此，年轻医生应加强对相关指南的学习，才能和外科、麻醉科医生更好地协作，为降低冠心病患者非心脏手术围术期心血管事件出力。

　　4位教授均表示，目前国内几乎没有专门从事该方向科学研究的心内科医生，而此领域相关的问题却日渐突出，心内科医生应加强对此领域的研究和经验总结，在这个多学科融合的领域扮演好自身的角色。