病例分享：羟氯喹有效改善类风湿关节炎患者临床症状
2023-06-13 网络 网络 发表于上海
57岁女性患者，于2023年3月24日入院治疗。主诉“反复多关节肿痛2年余”，患者2年余前无明显诱因出现多关节疼痛，主以双手近指间关节、双侧膝关节为主，发作时伴双手晨僵
蔡文虹
深圳市人民医院风湿免疫科 主任医师
毕业于中山医科大学毕业，1999年从事风湿病的临床工作，主要从事风湿免疫病学的临床、科研、教学工作。临床经验丰富，见识了大量的疑难、罕见病例及危重病人，及时跟踪国内外风湿病学的最新进展。能独立解决风湿病专业疑难病例的诊治
专业擅长：医治类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、痛风、干燥综合征、皮肌炎、多发性肌炎、骨关节炎、血管炎、系统性硬化、白塞氏病等风湿免疫疾病，能独立解决风湿病专业疑难病例的诊治
患者病程简述
基本情况：57岁女性患者，于2023年3月24日入院治疗。主诉“反复多关节肿痛2年余”，患者2年余前无明显诱因出现多关节疼痛，主以双手近指间关节、双侧膝关节为主，发作时伴双手晨僵，时长0.5-1h/天，无口干、眼干、脱发、口腔溃疡、面部皮疹、腹泻等不适。患者未予重视，自行口服“布洛芬”可缓解。10天前患者再次出现关节疼痛，严重时行动受限，遂至外院就诊，门诊查：ANA 均质型1：160，抗CCP抗体 ＞300U/ml↑，抗线粒体抗体M2抗体 弱阳性，血沉35.0↑mm/h，类风湿因子 1050.0↑IU/ml，CRP 24.80↑mg/L，抗ds-DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体均未见异常。外院门诊予羟氯喹200mg bid、塞来昔布等口服治疗，上述症状缓解。现为进一步诊疗，拟“类风湿关节炎”收入我科。近期患者精神、食欲、睡眠尚可，无发热、皮疹、关节痛，无头痛、头晕，无胸闷、气促、胸痛，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，大小便如常，近期体重无明显增减。
既往史：平素体质一般，既往HBV携带。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认结核等传染病史，无重大外伤、其他手术及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
家族史：否认家族中类似病史。否认遗传性疾病家族史。
体格检查：体温36.6℃、脉搏97次/分、呼吸20次/分、血压108/77mmHg。一般情况可，皮肤粘膜、淋巴结、头颅、颈部、胸部、心、大血管及动脉、周围血管征阴性、腹部、神经系统等未见异常。专科检查：面部无红斑，无口腔溃疡，双手近指间关节及双侧膝关节肿胀（+）压痛（+），余四肢关节无肿胀、压痛，四肢肌肉无压痛，双下肢无浮肿。
实验室检查：
2023.03.14：
外院查：ANA 均质型1:160，抗CCP抗体 ＞300U/ml↑，抗线粒体抗体M2抗体 弱阳性，血沉35.0 mm/h ↑，类风湿因子 1050.0 IU/ml ↑，CRP 24.80 mg/L ↑，抗ds-DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体均未见异常。肝功能：ALT 138 U/L ↑，AST 55 U/L ↑。
本院查：类风湿因子定量479.8IU/ml； 尿化学定性+尿沉渣镜检：亚硝酸盐 阳性；乙肝表面抗原定量(HbsAg) 2.100IU/ml；抗环瓜氨酸多肽抗体>200AU/ml；核均质型 1:100-1:320阳性；抗ds-DNA(荧光法) 阴性；尿培养提示：大肠埃希菌（+），其他无异常。
辅助检查：
2023.03.14：
外院查：【DR】双膝关节退行性病变。【腹部彩超及腮腺、淋巴结彩超】轻度脂肪肝；胆、脾、胰、胆管均未见异常。双侧腮腺、颌下腺弥漫性病变。腮腺评分2分，颌下腺评分2分，总分8分，双侧颈部淋巴结声像。
临床诊断：1. 类风湿关节炎；
2. 双膝骨关节炎；
3. 肺部感染；
4. 尿路感染；
5. 慢性HBV携带者；
6. 双眼干眼症；
7. 左眼屈光不正；
8. 轻度脂肪肝。
鉴别诊断：系统性红斑狼疮：患者抗ds-DNA抗体未见异常，依据不足。
患者治疗史
l 原治疗方案：羟氯喹0.2g bid po；塞来昔布胶囊0.2g bid po；恩替卡韦胶囊0.5mg qn po；碳酸钙D3片 1片 qd po。
l 当前治疗方案：塞来昔布胶囊0.2g bid po；羟氯喹0.2g bid po；碳酸钙D3片 1片 qd po；恩替卡韦胶囊0.5mg qn po；多烯磷脂酰胆碱456mg tid po；维生素D2软胶囊0.125mg qd po；左氧氟沙星片0.5g qd po；氨基葡萄糖胶囊0.75g bid po；甲氨蝶呤片 10mg qw po；叶酸片5mg qd po（甲氨蝶呤24h后给药）。
l 随访与转归：目前患者病情好转，继续定期复查。
病例总结
类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄1。本例RA患者住院时双手近指间关节疼痛、双侧膝关节为主疼痛，伴晨僵，患者既往对药物反应尚可，本次住院期间完善相关检查，评估病情活动度后在羟氯喹(HCQ)+塞来昔布的基础上，联合使用甲氨蝶呤(MTX)治疗。HCQ作为重要的改善病情抗风湿药(DMARDs)之一，在RA治疗中占据重要地位，已被国内外多个领域相关诊疗指南推荐为一线治疗2-6。我国RA的治疗常以联合用药为主，在二联用药上，国内外研究均显示临床工作中以HCQ+MTX的联合方案最为常见2。欧洲多国专家同样支持这一观点7。
图1 欧洲多国专家观点7
此外，本例RA患者合并轻度脂肪肝，HCQ联合MTX的联合方案可通过增加MTX的血药浓度一时间曲线下面积和延长MTX的达峰时间而发挥协同增效作用；同时还可通过降低MTX的峰值浓度而减轻其急性肝损害影响8。
图2 HCQ+MTX改善MTX的药代动力学8
综上所述，HCQ作为免疫调节剂，可调节机体的免疫功能，辅助改善RA的不适症状，是治疗的基础药物之一。后续应密切监测患者药物治疗效果及潜在的药物不良反应，必要时调整治疗方案。
参考文献
1. 中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2018,57(4):242-251.
2. 谢文慧,张卓莉.羟氯喹治疗类风湿关节炎的临床研究现状[J].中国临床药理学杂志,2019,35(23):3134-3137.
3. Lau CS, et al. Int J Rheum Dis. 2015;18(7):685-713.
4. Singh JA, et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.
5. Fraenkel L, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(7):924-939.
6. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3-18.
7. Taylor PC, et al. J Clin Med. 2019 Apr 15;8(4). pii: E515. doi: 10.3390/jcm8040515.
8. Carmichael SJ, et al. J Rheumatol. 2002;29(10):2077-83.
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