LBBB合并AMI的诊断和治疗

1例基层医院诊断为急性心肌梗死患者， 转院接受再灌注治疗前记录本图。

诊断

1. 窦性心动过速；2.左束支传导阻滞；3.急性下壁心肌梗死。

2. 对新发或怀疑新发的LBBB， 当前指南推荐进行早期再灌注治疗。 但LBBB合并AMI的诊断及治疗仍是临床难点之一。《美国心脏病学会杂志》相关文章[J Am Coll Cardiol 2012，60（2）:96]介绍了LBBB合并AMI的诊断和治疗。

LBBB合并AMI的诊断

1996年，《新英格兰医学杂志》刊登了斯加尔博萨（Sgarbossa） 等提出的LBBB合并AMI诊断标准 （Sgarbossa评分标准， 见表）。后续研究证明， 对于LBBB患者，Sgarbossa评分≥3，诊断AMI的特异性＞90%。其中，ST段和QRS波同向性抬高是LBBB合并AMI特异性最高的诊断标准，且有助于提高心肌标志物阳性患者和血管造影显示血管梗塞患者的检出率。

十几年来， 包括2013美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南在内的诸多文献，均采用Sgarbossa 标准作为LBBB合并AMI的诊断依据。

针对Sgarbossa评分标准敏感性较低 （评分≥3时， 敏感性约20%） 的问题， 有学者对原标准进行了改进。 史密斯（Smith）等的研究结果显示， 若心电图出现过度不协同（excessive discordance）现象， 即ST段抬高/S波振幅≤-0.20， 则诊断敏感性可达84%。

LBBB合并AMI的临床处理

在怀疑ACS 而就诊的患者中，约2%有LBBB。与无LBBB的ACS患者相比，此类患者多为老年人、女性，有心脏病、高血压和充血性心力衰竭病史。HERO-2、ASSENT 2和ASSENT3研究结果显示，与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者相比， LBBB患者通过心肌标志物确诊AMI的概率较低， 30天或1年死亡率也较低。但是， 对于伴有ST段同向性抬高的LBBB患者， 其死亡率与STEMI患者相似或更高。

由于LBBB患者出血风险较大， 且相当比例的患者最终确诊并非AMI，因此与溶栓治疗相比， 直接经皮冠脉介入术 （PCI）是更好的选择。对于高度怀疑AMI的患者， 如无条件开展直接PCI， 可考虑溶栓治疗。

文章最后， 对于怀疑AMI的LBBB患者， 尼兰德（Neeland） 博士提出4点建议： ①积极将此类患者转诊至有条件开展PCI的医院； ②使用更具特异性的心电图诊断标准； ③加强对心肌标志物尤其是心肌肌钙蛋白的检测； ④进行床旁超声心动图检查以提高诊断率和及时干预。