风口浪尖上的心肌炎

“出现什么症状要当心病毒性心肌炎？”“阳过后要小心病毒性心肌炎！”“感染新冠4天了，我是不是应该吃些辅酶Q10来预防下心肌炎？”最近这个病毒性心肌炎被推到了舆论的风口浪尖上。

在临床工作中，我们确实发现有一部分人群感染新冠后会引起心肌炎，而且过去两个月的诊疗经验告诉我们，具有基础疾病的老年人感染新冠后，一旦发生心肌损伤或心肌炎，更容易发生呼吸循环衰竭，进而威胁生命。

那么病毒性心肌炎是如何发生的呢？新冠感染是如何引起心肌炎的？具有心血管基础疾病的老年人罹患心肌炎该如何治疗呢？

新冠相关心肌炎的流行病学特征

在临床上，心肌炎属于危重疾病，猝死发生率很高，暴发性心肌炎死亡率达到20%-30%。新冠疫情之前，估计全球心肌炎发病率为每年每100,000人中1-10例。最高危人群是20～40岁人群和男性。

据美国报道，在新冠疫情期间，每1,000例新冠住院患者中有2.4例确诊或高度疑似心肌炎。但不论是普通的心肌炎，或是由新冠病毒所导致的心肌炎，都属于相对罕见的疾病，发病率并不算高，大概每 10 万人每年会出现 10 例至 100 例心肌炎。

实际上，绝大部分患者是在感染新冠病毒后，出现了心肌细胞的受损，远远没有达到心肌炎的程度。如果以高敏肌钙蛋白的检测为标准的话，大概有20%到30%的新冠病人，其实都有高敏肌钙蛋白的升高，也就是说明病人可能遭受了不同程度的心脏损伤。

新冠相关心肌炎的发病机制[1]

新冠引起心脏损伤的机制可能多方面的，可能不仅包括内皮炎或心肌炎，还包括由于氧供需不匹配、微血管血栓、全身性过度炎症反应和心肌缺血引起的心肌损伤。目前认为新冠相关暴发性心肌炎的发病机制涉及直接心肌损伤和炎症介导的心肌功能障碍。主要包括以下几个方面：

（1）病毒对心肌细胞的直接损伤：病毒直接侵犯心肌细胞或肺泡内感染的巨噬细胞向肺外移；

（2）炎症细胞向心肌细胞迁移并诱发局部炎症：淋巴细胞移行至心肌细胞，引起炎症，诱发细胞因子释放综合征；

（3）由于全身炎症引发自身免疫系统过度激活而损伤心肌：干扰素刺激先天性和适应性免疫系统过度反应。

新冠相关心肌炎的临床表现

病毒性心肌炎的病变轻重不一，根据器官受累程度，心肌炎有多种临床表现。

轻度的心肌损伤或心肌炎症状非常轻微，甚至没有症状； 

重者则出现乏力、胸闷、心悸、头昏、充血性心力衰竭或阿-斯综合征。

暴发性心肌炎可引起心源性休克、左心室功能严重受损、危及生命的心律失常或传导障碍（如持续性室性心律失常、房室传导阻滞和猝死）以及多器官功能障碍。

新冠相关心肌炎的治疗

（1）一般治疗：

患者在急性期应绝对卧床休息，补充含维生素和蛋白质的食物。也可应用帮助营养心肌和代谢的药物。

（2）对症治疗：

血流动力学稳定的心力衰竭患者应使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂及β肾上腺素能受体阻滞剂进行治疗。血流动力学不稳定的心力衰竭患者需要使用正性肌力药。对于出现严重心室功能障碍且药物治疗无效的心源性休克患者，可能需要使用心室辅助装置或ECMO进行机械循环支持。对于频发室性早搏或快速性心律失常的患者，选用抗心律失常的药物；完全性房室传导阻滞者，可考虑使用临时起搏器。

（3）特异性治疗：

近年采用维生素C、黄芪、辅酶Q10、麝香保心丸等中西医结合治疗，显示出抗病毒、调节免疫功能等作用。大剂量补充维生素C可起到抗氧化应激、减少炎症损伤和抑制细菌增殖的作用。辅酶Q10具有保护心肌、改善心肌细胞能量代谢作用。

双黄连口服液清热解毒抗病毒，调节细胞免疫功能，抑制病毒在心肌内的增殖。抗病毒的双黄连口服液与麝香保心丸两药合用，对改善患者的临床症状有显著效果，患者的细胞免疫、心电图、心功能、心肌酶谱、临床症状和体征较治疗前有明显改善[2]。

黄芪注射液主要成分为黄芪 ，黄芪不但对病毒复制有抑制作用 ，而且能改善心肌异常，消除氧自由基损伤。既往研究显示，黄芪注射液与麝香保心丸两药合用，对改善患者临床症状有显著效果,说明本法可能通过补益心气,滋阴通阳，养血活血，清解邪毒，减轻了心肌细胞炎症水肿,进而使心肌功能得到改善[3]。

麝香保心丸具有多成分、多靶点、协同作用等特点，网络药理学分析显示，麝香保心丸不同的有效成分作用于不同的靶点，几个重要靶点之间还存在相互作用的机制目前麝香保心丸较为明确的作用机制包括扩张冠脉、改善血管内皮功能、抑制血管壁炎症和促进治疗性血管新生四个方面。老年人是冠心病的主要患病人群，并发症和合并病症多，而长期服用抗心绞痛药物出现的耐受性问题和不良反应可能导致患者服药依从性下降、疗效降低。

麝香保心丸单药或与常规西药联用治疗老年冠心病患者1-6个月，可以更好地增加心肌血供，减慢心率，降低心肌氧耗，降低心绞痛发作次数，显著改善患者症状，并且不增加不良反应发生率。并且，荟萃分析和多项 RCT 的结果显示，在常规西药基础上口服麝香保心丸 2~6 个月相较于仅服用常规西药，可以有效缓解冠心病合并心力衰竭的患者心衰症状，改善患者心功能，提高左室射血分数（LVEF），显著增加患者运动耐量[4]。

面对目前国内严峻的疫情以及相对有限的医疗资源，合理预防及治疗病毒性心肌炎显得尤为重要。广大中老年，尤其是高龄患者面临的冲击将大大增加，这场疫情对患有心血管疾病的老年人的考验是艰巨而无情的。对于那些患有冠心病、慢性心力衰竭等疾病的老年人，要坚持规律服药，不可擅自断药、停药，同时联合服用麝香保心丸可起到更好的疗效。