病理干货 | 肺肿瘤的病理诊断思路

肺肿瘤的分类共6类：

恶性上皮性肿瘤、间叶肿瘤、异位性肿瘤、良性上皮瘤、淋巴增生性肿瘤、转移性肿瘤。

肺肿瘤诊断路径：

1.结合临床（了解临床必要信息）

2.了解大体情况

3.影像学的诊断

4.光镜下的观察

5.免疫组化

6.鉴别诊断

7.临床预后

01 关于临床信息

性别、年龄、病史、临床表现、影像（CT、B超等）。

标本：区别左侧还是右侧，手术切除标本是肺叶还是全肺。

02 大体情况

(1) 肺腺癌的大体特征

图一：肺叶切除标本显示胸膜表面皱褶，系胸膜下肿瘤产生的瘢痕牵拉胸膜形成中央凹陷。

图二：图一的标本切面，显示胸膜下腺癌形成的瘢痕引起表面胸膜皱褶。

(2) 肺鳞状细胞癌的大体特征

图一：肺鳞状细胞癌的大体图像，可见广泛坏死和大面积的中央空洞形成。

图二：支气管鳞状细胞癌的大体图像，肿瘤突入支气管腔。

(3) 肺大细胞的大体特征

图一：大细胞癌楔形切除标本大体图像，胸膜下一灰白色肿块，无坏死。

图二：大细胞癌肺叶切除标本大体图像，肿瘤体积大，局部可见出血，无空洞形成。

(4) 肺小细胞癌（SCLC）的大体特征

图一：SCLC的大体图像显示，灰白色中央型肿瘤结节，毗邻支气管但未累及，周边见多发肺内转移结节。

图二：显示肿瘤呈分叶状，位于支气管旁并压迫支气管。

(5) 典型类癌（TC）的大体特征

图一：中央型类癌切面图像，显示灰白灰褐色肿物，堵塞支气管，无出血、坏死。

图二：周围型类癌切面图像，显示胸膜下见一灰白色隆起型肿瘤结节，界限清楚，无出血、坏死。

(6) 黏液表皮样癌、腺样囊性癌（ACC）的大体特征

图一：6点位置支气管黏膜下可见无蒂灰白色小肿物，突入支气管腔内，黏膜无溃疡。

图二：ACC沿支气管壁生长，并侵入支气管腔。

(7) 肺转移性肿瘤的大体特征

图一：患者有肾细胞癌病史，大体图像显示肺内可见多个“散弹样”的转移性肿瘤结节。

图二：患者有卵巢癌病史，大体图像显示肺内可见大量小结节状肿物，呈粟粒状分布。

图三：患者有乳腺癌病史，肺部肿瘤大体图像显示，肿瘤略呈多结节状，质硬，切面灰白灰褐色，边缘不规则，该大体与肺原发性肿瘤相似。

图四：患者有卵巢黏液腺癌病史，肺肿物大体图像显示肿物切面呈黏液样，有光泽。

图五：患者有黑色素瘤病史，肺肿物大体图像显示，肿瘤切面可见暗褐色至黑色区域。

图六：患者有癌肉瘤病史，肺肿物大体图像显示，肿瘤切面灰褐色、砂粒样，局部区域出血，边缘不规则。

小结：

精准取材是准确的病理诊断前提，需充分重视。

目前的肺癌治疗还是基于临床分期的综合治疗，确切的临床分期需要准确的病理诊断。

TNM分期很重要  。  

T:肿瘤的最大径（T1:肿瘤最大径≤3cm；T2:肿瘤最大径＞3，≤5cm；T3:肿瘤最大径＞5cm，≤7cm；T4:肿瘤最大径>7cm，或无论大小，侵及以下任何一个器官。包括: 纵隔、心脏、隆突、气管、喉返神经、食管、锥体等）

03 影像学：

肺结节CT高危征象的诊断

分叶征：恶性肺结节由很多癌细胞组成，不断繁殖增大。但众多癌细胞的繁殖速度不一致，有快有慢，繁殖快的那部分癌细胞就会凸出更快，或者受到周围结缔组织的阻挡，使肿瘤表面形态多个凸起，CT切面观察就像一片树叶一样：

棘突征：这个征象跟分叶征的机理一样，只是这种形态的癌细胞更凶悍，长得更快，繁殖迅猛，可以像尖刺一样突入周围肺组织，如图：

毛刺征：指肿块边缘伸出3-15条不等的毛刺影，分为长毛刺和短毛刺。长度＞5mm为长毛刺，长度≤5mm为短毛刺，≤2mm为棘突征，97%为恶性肿瘤。毛刺是由于肿瘤细胞阻塞肺血管或者淋巴管，引起肺小叶间隔增厚和局部纤维化，或者是临近少量肺泡塌陷肺不张所致。据统计毛刺征对恶性肿瘤的预测值高达90%。

胸膜凹陷征：肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影像，发生率约50%,腺癌和细支气管肺泡癌多见。形成条件：瘤体方向的纤维化收缩，胸膜无增厚粘连，瘤体内纤维化--根本动力。影响因素：瘤体与壁层胸膜的距离。

小结：

CT征象重叠越多，越倾向恶性肿瘤。

高危征象不止代表恶性，还有良性，识别良性病变同样重要。

在某种程度上，病变形态特征可能比大小更能提示癌症的特征。  

需要联合多种手段，如增强、三维重建等,且需要结合临床综合分析。

04 光镜下的观察

(1) 腺癌（亚型包括腺泡样腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、实性黏液细胞癌及混合性腺癌）

腺泡样腺癌：椭圆形腺体或管腔结构。

乳头状腺癌：纤维血管轴心或乳头组成。

微乳头状腺癌：具有简单的乳头结构但没有血管轴心，预后较差。

实性腺癌：大而多形性的细胞组成，呈片状或巢状分布，癌细胞呈泡状核，核仁明显，胞质较为丰富，嗜酸性。

细支气管肺泡癌：肺泡间隔内衬相对一致的钉突样癌细胞，未见间质浸润。

注：2004年WHO分类中提出几种变异型腺癌：胎儿型腺癌、黏液性（胶样）腺癌、黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明细胞腺癌。

胎儿型腺癌：管状结构，癌细胞呈柱状，胞质内见空泡，形态似子宫内膜癌，有特征性的“桑葚样小体”。

黏液性（胶样）腺癌：黏液湖及呈条带状排列淡染的柱状癌细胞。

黏液性囊腺癌：顶浆分泌的柱状杯状癌细胞，细胞核中度异型，囊内充满黏液。

印戒细胞癌：印戒细胞的胞核被胞质内大量的黏液推挤到一侧。

透明细胞腺癌：胞质透明的癌细胞组成。

(2) 鳞状细胞癌

鳞状细胞癌可见角化珠或单细胞角化现象及细胞间桥，是诊断鳞状细胞癌所必备的要点。

具有鳞化特征的肿瘤如无单细胞角化、角化珠形成或细胞间桥，应诊断位大细胞癌。

注：2015年版WHO确认的变异亚型有：角化型鳞癌、非角化型鳞癌、基底细胞样鳞癌

角化型鳞癌：可见角化珠或单细胞角化现象及细胞间桥。

非角化型鳞癌：缺乏角化珠、单个细胞角化和细胞间桥，需要与实性型腺癌和大细胞癌等鉴别，非角化型鳞癌（属于低分化的鳞癌）。

基底细胞样鳞癌：癌细胞小似基底细胞样，癌巢周围的细胞呈栅栏状排列，癌细胞异型性明显，可见粉刺样坏死，间质水肿黏液样。

(3) 大细胞癌

大细胞癌：瘤细胞体积较大，呈单个或合体样成片排列，多角形，细胞核深染，核仁大，可见多个核仁。缺乏鳞癌和腺癌的特征。

大细胞癌的变异亚型：透明细胞癌、横纹肌样大细胞癌、淋巴上皮样癌。

透明细胞癌：多角形细胞，胞质透明或泡沫样。

横纹肌样大细胞癌：横纹肌样细胞，胞质内嗜酸性包涵体，核大深染，部分可见核仁。

淋巴上皮样癌：大的成片分布的合体样细胞，泡状核。伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等炎症细胞浸润，肿瘤边界呈推挤性改变。

(4) 小细胞癌

具有很高的核浆比例，胞质很少或缺失，细胞边界不清，核染色质颗粒状，挤压明显，坏死常见。

(5) 类癌

肿瘤细胞呈多边形，大小一致，核居中，染色质呈细颗粒状，胞质较丰富，嗜酸性。核仁一般不明显，肿瘤细胞最常见的生长方式为器官样、小梁样，间质富于血管，其他生长方式包括乳头状、假腺样、滤泡样、菊形团样。

(6) 黏液表皮样癌

3种细胞类型：黏液细胞、鳞状细胞及中间型细胞

低级别肿瘤：囊性区域并混杂实性区域构成（囊性区域由柱状细胞、杯状细胞、黏液细胞、立方状细胞、透明细胞、嗜酸性细胞组成）

高级别肿瘤：实性区域构成，间质可出现水肿、透明变性、钙化、骨化、肉芽肿反应。

(7) 腺样囊性癌

圆形黏液基质被胞质较小的小椭圆形细胞所包绕。

(8) 肺转移性肿瘤的组织学特征

原发部位常见于胰腺、胃肠道及乳腺：出现黏液湖特点的黏液癌，黏液中漂浮着一些上皮样细胞。

转移性乳腺癌：组织学形态呈实性或小梁状的肿瘤，肿瘤内出现粉刺样坏死区，肿瘤细胞相对一致。

转移性前列腺癌：患者为男性，CK7-，肿瘤形态呈相对一致的腺腔样结构，形态较一致，核仁明显。

转移性甲状腺乳头状癌：乳头状结构，细胞出现核沟，核内有假包涵体。

转移性黑色素瘤：细胞含有较大的红核仁。

肾细胞癌转移：肿瘤细胞一致、核仁明显、胞质丰富透明。

05 免疫组化

06 鉴别诊断

将实体性腺癌从鳞状细胞癌中分类出来，对患者选择化疗药物治疗具有重要意义，比如鳞状细胞癌患者应用贝伐单抗可能发生致命性大出血。

肺低分化实性鳞状细胞癌需与大细胞癌和低分化实性腺癌的鉴别。

小细胞癌需要与基底样癌、淋巴瘤、Merkel细胞癌鉴别。

典型类癌主要与AC、LCNEC、SCLC鉴别，这些肿瘤的组织学形态、细胞形态及免疫组化表达均相似，核分裂及坏死是鉴别的主要依据。

黏液表皮样癌需要与腺鳞癌、实性腺癌、鳞状细胞癌相鉴别。

腺样囊性癌需要与类癌、基底细胞样鳞癌、多形性腺瘤、伴有筛状生长方式的腺癌、转移性腺样囊性癌（头颈部的ACC可发生肺转移，需要结合病史及临床检查加以鉴别）。

一般转移到肺的肿瘤包括肺、胃肠道、乳腺、胰腺、肾、黑色素瘤、甲状腺、肝脏及前列腺（胃、乳腺、卵巢、前列腺及肺一般通过淋巴结转移；乳腺、肾、结肠和睾丸肿瘤一般通过血行播散）。

07 临床预后

对于符合微浸润腺癌诊断标准的患者，如果肿瘤被完整切除，则患者5年的生存率几乎达100%。

大细胞癌的预后判断主要取决于患者的一般状态和诊断时TNM分期，大细胞癌生存率比实性型腺癌和非角化鳞癌要差，横纹肌样大细胞癌预后更差。

低级别的MEC预后较好，高级别的MEC预后与其它非小细胞癌类似。

ACC通常表现为惰性的临床经过，在肿瘤切除10-15年可能会发生局部的复发，肿瘤晚期可出现远处转移。

参考文献：

（美）卡格.肺癌外科病理新进展[M].余英豪等译，北京：人民卫生出版社，2012