难治性高血压的介入治疗

　　理论基础

　　肾脏是血压长期调节的重要器官， 肾脏交感传入神经和传出神经对高血压发生和发展的重要作用已经临床前和临床研究广泛证实。肾脏传出交感神经活动通过肾素释放、 钠潴留、 降低肾脏血流等， 使血压升高，并通过肾脏交感传入神经将肾脏感受器的反射信号传导至中枢， 再由肾交感传出神经调节血压变化。

　　因此， 肾脏交感神经系统能长期调控和维持高血压。

　　技术介绍

　　对于部分难治性高血压患者， 尽管使用多种降压药物， 但血压仍无法良好控制， 故新的治疗策略成为临床的迫切需要。早在20世纪40年代就曾出现过非药物治疗高血压的方法， 最早交感神经切除术主要用于有严重或恶性高血压的患者。

　　近年来， 选择性肾交感神经去神经化使用的一种巧妙技术 （经皮导管射频消融去肾交感神经术，RSD） 显示出对难治性高血压治疗的有效性， 成为一项有突破性的治疗方法（图 1~3）。2009年， 科姆（Krum）教授等进行的一项研究 （后被称作Symplicity HTN-1） 结果显示， 运用连接射频发生器的导管， 经皮进入肾动脉阻断肾动脉周围交感神经， 可显著降低难治性高血压患者的血压水平。该结果的公布引起了全世界的广泛重视。在此基础上，由澳大利亚研究者牵头进行的首项RSD治疗随机对照 研 究 （SymplicityHTN-2） 结果于2010年11月发表于《柳叶刀》杂志。该里程碑式的研究提示， 对难治性高血压患者进行经导管肾脏交感神经去神经化可获得显著而持久的降压疗效 。

图1 经皮导管射频消融去肾交感神经术（肾动脉血管内横剖面）

图2 肾交感神经分布（70%的肾脏交感神经位于肾动脉开口处1.5 mm 内，95%位于距血管腔2.5 mm内）

图3 经皮导管射频消融去肾交感神经术
（肾动脉血管外观，沿血管对多个部位进行消融，增加横断面覆盖）

　　展望

　　尽管研究证据能够很好地反映该手术的有效性与安全性，但尚存一些问题待解决：① 尽管肾脏传出和传入神经在高血压的发生和维持方面发挥着重要作用， 但部分学者仍然认为， RSD治疗不能适用于所有的高血压患者； ② 在射频消融操作过程中通路、 能量范围的选择、消融持续时间及手术指征等问题， 应予以更深入的研究。

　　若该疗法能广泛应用于难治性高血压患者的治疗， 将带来极大的社会效益和经济效益。