亚急性感染性心内膜炎合并急性心肌梗死病例讨论

　　专家会诊：亚急性感染性心内膜炎合并急性心肌梗死专家讨论　

　　病例摘要

　　患者男性，78岁，2011年10月31日因突发持续胸痛2小时急诊就诊。

　　急诊检查

　　查体：呼吸20次/分，血压146/72 mmHg。精神差，双肺底闻及散在湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区闻及收缩期高调杂音。

　　心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，T波直立。

　　实验室检查：血红蛋白82 g/L，尿蛋白1+，尿素氮11.2 mmol/L，肌酐183 umol/L。

　　急诊诊断及治疗

　　急诊诊断为急性下壁心肌梗死，急诊冠状动脉造影检查左主干、前降支及回旋支正常，右冠状动脉远端100%闭塞，造影后对右冠状动脉进行急诊介入治疗。

　　患者系第一次就诊我院，急诊时考虑急性心肌梗死由动脉粥样硬化性心脏病可能性大，给予急诊介入治疗。

　　入院检查及治疗

　　尿隐血3+，便潜血弱阳性，B型钠尿肽（BNP）1090 pg/ml，D-二聚体687 ug/L。心肌酶在心肌梗死后72小时恢复正常，肌酸激酶最高达1991 U/L，CKMB最高达304 U/L，乳酸脱氢酶最高达870 U/L。白蛋白30.9 g/L，球蛋白42.3 g/L。

　　11月3日做超声心动图示左心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱入左房侧，深度约0.3cm，前叶瓣尖可见强回声附着，大小约6.2*5.7mm，未见明显瓣叶裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚，右冠瓣瓣尖可见高回声附着，大小约6.7*6.9mm。诊断为二尖瓣及主动脉瓣赘生物形成伴钙化，二尖瓣轻度脱垂伴中、重度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全，节段性室壁运动异常，三尖瓣、肺动脉瓣少量返流，轻度肺动脉高压。

　　入院后仔细细问病史，患者既往有二尖瓣脱垂伴重度关闭不全多年、慢性肾功能不全、肾性贫血，无高血压、糖尿病、血脂异常及心绞痛病史。1年多来间断发热在外院住院，期间2次血培养示鹌鸡肠球菌，超声心动图示二尖瓣前叶赘生物并重度反流，诊断为亚急性感染性心内膜炎（IE），外院建议患者进行外科手术治疗，但患者拒绝。

　　结合外院治疗过程，考虑患者此次急性心肌梗死可能是由赘生物脱落栓塞右冠状动脉而引起心肌梗死。

　　转归

　　患者住院过程中出现发热及心力衰竭表现，调整抗生素，针对心力衰竭治疗后症状缓解，11月16日好转出院。

　　出院当日回家上楼再次出现心前区疼痛伴胸闷。急诊心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF再次抬高，以“急性下壁再梗死”入院治疗。第4日患者突发寒战后高热、恶心、呕吐，喘憋加重，对症及针对心力衰竭治疗后症状稍缓解。后喘憋逐渐加重，肾功能恶化。

　　患者发热时血培养为大肠埃希氏菌，两次住院期间使用的抗生素依次包括头孢呋辛、亚胺培南/西司他丁、头孢地尼、头孢哌酮及头孢美唑。

　　12月1日超声心动图示左室下后壁心肌变薄，前叶左房侧强回声附着大小12*7mm，前叶左室侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声附着大小约8*8mm。

　　12月4日患者呼吸心跳停止，抢救无效死亡，直接死亡原因为感染诱发多脏器功能衰竭。 

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　　专家点评：

　　吴学思（首都医科大学附属北京安贞医院）：

　　患者为亚急性IE伴继发急性心肌梗死。IE病程长，已造成贫血，必须解决根本性问题，但这也是一个难点。过去多是在体温控制后再行手术，但现在耐药越来越多的情况下，发热持续不退时，在发热期进行赘生物摘除手术及抗感染治疗可根本上解决问题获成功，我院心外科已有很多成功经验。如果赘生物不去除，常可能发生脏器心脑肾的栓塞并发症。该患者应直接摘除瓣膜赘生物，必要时行冠状动脉旁路移植术。

　　沈潞华（首都医科大学附属北京友谊医院）：

　　患者为IE，心脏有菌栓，是一多发性的栓塞性血管疾病，需要考虑肾脏、肠系膜是不是有栓塞，IE与菌血症有关。78岁高龄男性患者发生心肌梗死，首先要怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病，但根据此患者病情，应考虑是IE赘生物脱落栓塞引起的心肌梗死，这种栓塞的情况多少患者主要发生脑栓塞，而冠状动脉栓塞较少见。

　　一般IE都有器质性心脏病基础，这例患者IE的心脏病基础是什么？我觉得有可能与二尖瓣脱垂有关。

　　关于治疗，患者有瓣膜赘生物，又有二尖瓣脱垂，这种情况最好进行外科手术治疗，抗生素效果不是太好。当然还要考虑肾功能，但该患者的肾功能也没有恶化到不能做手术的情况，手术可能挽救患者生命。

　　胡大一（北京大学人民医院）：

　　同意栓塞引发心肌梗死的解释。关于外科手术，不同外科掌握的分寸有很大不同，有人坚持要控制感染后再手术，但如果因感染控制不住未手术，继续发生栓塞就是灾难性的。关于IE手术时机的掌握，心内科应该与心外科一同建立一个共识。

　　柯元南（北京中日友好医院）：

　　心肌梗死是栓塞引起的，根据造影结果，是右冠状动脉远端栓塞引起下壁心肌梗死，其原因是二尖瓣脱垂引起IE，瓣膜上的赘生物脱落所致。患者IE病程很长，第一次住院时未能彻底有效进行治疗，以致再次出现心肌梗死（冠脉栓塞），到医院为时已晚，死亡率很高，应吸取教训。

　　二尖瓣脱垂的治疗可考虑换瓣，针对IE应该积极控制感染，效果不好应该考虑手术换瓣清除。

　　朱文玲（中国协和医科大学北京协和医院）：

　　现在IE的手术观念已发生改变，在我们医院，IE急性期换瓣手术已成常规，在国内外也已经被公认。本例在IE基础上发生急性心肌梗死，应考虑IE二尖瓣赘生物引起冠状动脉栓塞所致。IE引起的冠状动脉栓塞不应该置入支架，应该进行冠状动脉旁路移植术。

　　霍勇（北京大学第一医院）：

　　首先，对于抗生素的使用，国际上仍然提倡联合，尤其是需要针对耐药菌、厌氧菌的联合用药。临床取血培养，培养出来条件致病菌不一定能反映患者感染的真实菌群情况。这例患者长时间抗生素治疗不充分。

　　其次，一定要对患者进行早期外科干预，尽管患者拒绝手术，手术难度大，患者也是高龄，但还是应更积极与患者商讨，争取早期外科干预改善预后。

　　第三，此患者是否应进行介入治疗值得商榷。首先指南的推荐是明确的，对于怀疑IE的患者，介入治疗是禁忌证。但是对于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的患者来说，早期干预梗死罪犯血管，可以有效地减少梗死的范围挽救患者生命。因此，IE伴有STEMI的患者早期是否进行介入治疗需仔细权衡。关于右冠状动脉造影显示闭塞，到底是栓塞还是血栓形成或局部病变？栓塞可能性很大，事实上栓塞导致心肌梗死的比例比我们想象中要高，唯一的鉴别只有血管内超声能够判断。

　　许玉韵（北京大学第一医院）：

　　该病例从整个诊疗过程最终死于多器官功能衰竭，该有哪些经验教训值得我们反思？

　　1、缺乏采集完整的病史，忽略一年来原患有感染性心内膜炎（IE），应先有(IE)，后发生急性心肌梗死（AMI）,相反，接诊医生想当然患者高龄最常见（AMI）应是冠状动脉粥样硬化所致。一般认为，如该患者在已患有IE期间发生心前区疼痛，最常见是AMI，其次是感染性心包炎或肺栓塞，该患者从心电图及心肌酶谱改变可肯定是AMI，其次在IE期间发生AMI，几乎多是赘生物脱落所致的冠状动脉栓塞。另外，冠状动脉造影（CAG）只发现RCA远端 100%闭塞，而其他冠脉血管都正常，也符合栓塞引起的多在冠脉远端，CAD因冠脉上周样硬化斑块破裂血小板聚集血栓形成，一般更多见于近中段同时较少是单处病变。还有文献提出如IE在主动脉瓣的右冠瓣上有赘生物脱落时，更容易脱落至RCA，如考虑到AMI是脱落栓子（菌栓）引起，一般不应作急诊介入治疗，这也是发生AMI时判断病因的重要性。                                                                                                              

　　2、对如此高危的IE患者，住院后略有好转，虽然患者拒绝外科手术治疗，恐不宜就让他出院，可能会造成医患间不良影响，果然在出院后当天再次发生急性下壁心梗，据分析更大可能是PCI术后发生亚急性支架内血栓形成或是菌栓诱发局部病变的血栓形成，而反复发生的菌栓脱落在同一部位上的可能性较小。

　　3、如此高危的IE，多次错过了外科手术治疗有可能改善预后的机会，尤其对于合并心衰、感染扩散或栓塞事件的预防等，外科手术治疗可能替代药物保守治疗无效的作用，甚至还有经外科治疗比药物保守治疗更优的报道，问题是应掌握好外科手术的适当时机，外科医生对严重感染未控制也易发生术后再感染及病患临床状况差、风险高等的顾虑而不愿手术，这也说明目前临床实践与指南仍有差距。

　　建议中华医学会组织心内、外科专家能达成可行的共识或指南很有必要。 

　　祁芸云（北京大学第一医院）：

　　自从上世纪40年代出现抗生素后，IE的病死率从90 %以上降至20%左右，直至目前没有明显变化。原因很复杂，包括抗生素应用、细菌耐药、操作等，降低病死率是一个很大的问题。

　　外科是治疗IE的非常重要手段，对于挽救患者有重要意义，正规抗生素治疗2周不见效，或有心脏并发症如心瓣膜受损、传导阻滞、多发性栓塞等，都应紧急外科手术，不仅能解决症状，还能清除病灶，临床应该重视早期手术。

　　关于多发性栓塞的问题，不一定是赘生物栓子脱落到脏器中造成栓塞，有可能是小栓子脱落到脏器血管中造成栓塞，也可能是感染引起的广泛小血管免疫反应，包括血尿、osler结节等，血管炎症反应造成脏器缺血。另外，在IE伴多发性栓塞的情况下，不主张应用抗凝治疗，甚至是抗凝和抗血小板治疗的禁忌证。

　　陈韵岱（中国人民解放军总医院）：

　　此例患者诊断较明确，为IE伴发心肌梗死，关于治疗，在二尖瓣脱垂到赘生物出现时应该尽早手术治疗，治疗前后的抗生素应用应该更加规范，包括选药和治疗时效。

　　急性心肌梗死尤其是怀疑菌栓引发的心肌梗死并伴感染，可否介入有争议。如果严重瓣膜IE，菌栓引发急性心肌梗死，患者持续胸痛，ST段没有回落，并伴有进一步心脏功能衰竭，即使介入有加重感染的风险，但尽快血运重建仍是挽救生命必要的手段，如考虑菌拴脱落再溶栓和抗凝的风险，采取冠状动脉造影并进行血栓抽吸，开通血管，还是有必要的。如果ST已经回落，没有明显胸痛，远端栓塞，可以考虑保守治疗。但前提是，进入导管室前，尽管不要求做超声，也应进行体检及必要的鉴别诊断，不要盲目介入。

　　关于支架，不管是血栓源性的栓塞，还是菌栓性的，急性心肌梗死的治疗应该遵循多取出少放入的原则，还是应先抽吸。抽吸后不一定要放入支架和抗凝，严重感染和多发性栓塞伴出血是一个重要问题。这个病例非常精彩，目前，临床实践与指南还有差距，我们应学习怎样规范操作。