JHLT：扩大心室辅助装置治疗护理差距

以前，脉动性心室辅助装置（VAD）是终末期心力衰竭儿童长期支持的主要形式；将成人连续流动（CF）设备引入儿科进一步扩大了治疗选择。在儿科中最受关注的CF泵包括HeartMate II，HeartWare心室辅助装置（HVAD）系统和现在的HeartMate 3。

HVAD虽然从未被批准用于儿童，但从2010年开始使用，因为与以前的成人设备相比，设备配置文件更小。HVAD成为占主导地位的CF设备，允许儿童使用VAD出院。虽然HM3是成年人的绝佳替代品，但鉴于尺寸较大，它不适合与HVAD相同尺寸范围的儿科患者。因此，鉴于植入物报告的报告低至15公斤，HVAD是唯一允许出院的设备。

2021年6月，由于被从市场中移除，HVAD不再可用。此前，对成人的设备故障和观察研究进行了几次召回，这些研究将HVAD与较高的神经事件和死亡率联系起来。导致切除的建议是基于对成年人的分析，其中许多人被植入目的地治疗（DT），平均年龄在50年代中期。

了解这些先前分析中代表的队列很重要，因为基于成人VAD治疗的临床适应症（即DT与移植桥）的结果差异，以及那些指定为生存率较低的人。尽管已经研究了成人植入的原因，但关于特定年龄结果的报道较少。Vanderpluym等人3的先前分析显示，年轻人（YA）和植入HVAD的儿童的存活率没有显著差异，但不良事件存在显著差异。

在儿科，CF-VAD支持的结果可以从儿科机构间机械循环支持登记处（Pedimacs）获得，6个月的结果包括61%的移植，31%的持续的VAD支持，8%在设备上死亡。尽管本文没有根据年龄区分设备类型或结果，但它确实提出了耐用的CF泵的良好结果，这得到了以前的儿科研究的支持。

了解所有年龄组的耐用CF泵的结果对于识别风险简介的差异至关重要。改善按年龄划分的风险分层可能会导致个性化设备选择的发展和特定年龄建议的改进。这对儿童来说尤其如此，他们无法用“一刀切”的方法来管理。

因此，2023年8月15日发表在JOURNAL OF HEART AND LUNG TRANSPLANTATION的文章，其分析的目标是3个方面：（1）比较儿童和YA的HVAD的发病率和死亡率，

（2）比较接受HVAD的儿童和YA的发病率和死亡率与HM3，

（3）评估与Berlin Heart EXCOR相比，HVAD支持的儿童的发病率和死亡率。

使用胸外科医生协会（STS）Intermacs和Pedimacs登记册，确定了2012年9月至2021年12月期间的耐用VAD植入物。在Intermacs中，年轻人（YA）被定义为<40岁。如果患者有孤立的右VAD（RVAD）或作为目的地治疗（DT）植入，则被排除在外。进行了Kaplan-Meier（KM）的生存分析和竞争结果曲线，并报告了1年的存活率。

研究结果显示，Intermacs队列由YA（n = 1226；HVAD 818；HM3 408）组成，YA中位年龄为32.07（26.66-36.27），体重（体重）为83.2（68-104.2）公斤。大多数人患有心肌病（CM）（92.2%）。Pedimacs队列为668名患者（中位年龄为9.47[1.82-14.23]岁，体重27.2[10-57.05]公斤），大多数还有CM（70.5%）。设备故障包括HVAD（n = 326）、Berlin EXCOR（n = 277）和HM3（n = 65）。

成人的HVAD存活率因年龄而异，YA整流罩优于40岁以上的成年人（88.8%对1岁的79.4%，p < 0.0001）。与Pedimacs患者相比，YA生存率也更好（88.9%对83.7%，p = 0.0002），但当分析竞争事件时，死亡率与YA（9.2%对9.6%，p = 0.1）相似，在Pedimacs中1年接受移植的患者比例更高（74%对31.3%，p < 0.0001）。YA中HVAD和HM3的设备生存率不同（88.8%对94.4%，p = 0.0025）。

图1：通过登记二分法分的HVAD患者免于（A）出血（B）中风（C）设备故障和（D）感染

并非所有儿童（83.7%对87.3%，p = 0.21）都存在设备存活率的差异，包括≥25公斤的儿童。不良事件概况在成人与HM3的不良事件较少的组别中也不同，但在儿科队列中没有发现相同情况（包括中风）。与柏林心脏EXCOR相比，10至25公斤之间患者的生存结果与HVAD相似（p = 0.4290），中风风险相似。

综上所述，移除HVAD设备可能会导致年轻患者的护理缺口，其生存结果与老年人的生存结果不符。HM3可以以良好的生存率填补这一空白的一部分，但根据最初的HM3使用，仍然有一部分儿科患者将无法再获得体内支持，因此，尽管Berlin Heart EXCOR取得了合理的结果，但将无法出院。最后，未来对设备可用性的变化必须考虑到使用该设备的各种患者群体，以避免获取不平等的意外后果。

原文出处

Conway, J., Amdani, S., Morales, D. L., Lorts, A., Rosenthal, D. N., Jacobs, J. P., ... & Auerbach, S. R. (2023). Widening care gap in VAD therapy. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 42(12), 1710-1724.