Lancet：弹力袜不减少血栓形成后综合征发生

血栓形成后综合征（PTS）是一种慢性疾病，25-50%急性深静脉血栓（DVT）患者会发生PTS。PTS引起肢体轻微肿胀、大腿剧烈疼痛和大腿溃疡的不同程度的临床表现。PTS严重影响生活质量并且造成经济负担，预防PTS至关重要。

之前有研究表明弹性压力袜（ECS）对预防PTS有效，但这些研究都是小型、单中心、缺乏安慰剂对照的研究。为了提供关于ECS预防PTS疗效更为明确的证据，来自加拿大Jewish General医院的Kahn博士等进行了SOX研究，研究发现ESC对PTS无明显预防作用，研究结果在线发表于2014年3月8日的The Lancet杂志上。

该研究共纳入806名加拿大和美国医疗中心的患者（纳入患者均为首次发生有症状的近端DVT，排除标准为存在穿戴ECS禁忌症或预计生存期少于6个月，或因地域因素不能完成随访或不能使用ECS，或急性DVT发生后采用溶栓作为初始治疗），按照网络随机化系统将患者分为2组：ECS组（410名）和安慰剂组（396名）。主要比较ECS治疗≥6个月后 PTS（按Ginsberg标准，腿部疼痛和肿胀持续≥1个月）发生率。

研究结果表明，ECS组累计PTS发生率为14.2%，安慰剂为12.7%（HR 1.13，P=0.58），两组PTS严重程度或同侧大腿溃疡发生率无差异。两组静脉血栓栓塞、同侧DVT发生率以及死亡率相似。另外，两组患者生活质量也无明显差异（SF-36量表和VEINES-QOL量表）。

ECS和安慰剂组主要终点和次要终点发生情况比较

研究得出ESC对首发DVT后PTS无明显预防作用，因此，不建议DVT后常规穿戴ECS.

Lancet述评：弹性压力袜是否有益？

针对SOX研究，来自荷兰马斯特里赫特大学医学中心的Cate-Hoek博士进行了评论，内容如下：Kahn博士等的研究发现可能会引起一场关于ECS预防PTS的讨论。研究结果将对日常临床实践起到重要意义，医生也因此可能不需要对PTS进行预防。但是，这样做证据充分吗？

PTS是一种复杂的腿部疾病，20-50%急性深静脉血栓患者会出现PTS.目前尚无有效治疗措施，因此预防PTS至关重要。ECS是目前仅有的缓解腿部疾病和血栓形成后损害的治疗方案，之前两项随机试验（现行指南和临床实践的基础）都表明ECS减少50%PTS相对风险。

ECS用于急性DVT后PTS预防是基于加压治疗静脉功能不全的临床实践提出的，加压30-40mmHg的压力袜显著改善患者疼痛、肿胀、活动耐受性和舒适度。水肿减轻（肢体容量分析测量）、血流动力学效应（静脉容量测定）和血流速度（MRI、超声、放射性同位素测定）等可以体现ECS的效应。

另外，研究表明ECS在压力梯度30-40mmHg的情况下可以恢复静脉射血分数至正常水平。高射血分数减少静脉压，增加血流。动物实验表明，在PTS中，血流是决定血栓结局和减小血管壁损伤的重要因素。

Kahn博士等旨在通过安慰剂对照试验来验证之前开放性试验的结果，从而评估安慰剂效应对之前研究结局的影响。806名首发近端DVT患者接受2年ECS（长及膝部的压力袜，压力30-40mmHg）与安慰剂（长及膝部的袜子，不加治疗压力）治疗。

6个月或6个月后采用Ginsberg标准诊断PTS，两组间疗效无差异。这一发现可能出乎意料，因为研究小组对样本数量的计算基于预期ECS疗效（33%）而非基于非劣性设计。

如何解释该试验中ECS疗效不佳呢？一个常见但非常重要的原因是治疗依从性不足。该试验中，2年后依从性并不理想，只有55.6%的患者1周内有≥3天穿戴ECS，而先前试验依从性达90%以上。但是，需要注意的是，由于依从性测量方式不同，无法进行正面比较。

患者特征不同是疗效不佳的另一个原因。尽管研究人员声明研究纳入人群与之前的研究相差无几，但是，仍然存在影响研究结果的患者因素。另外，尽管和先前研究采用大致相同时间段的抗凝治疗，但也可能影响疗效。过去10年间治疗的改善以及新型抗凝药的出现，可能影响PTS发生率。

除了SOX研究，3个随机临床试验（规模小，非安慰剂对照）表明ECS可以有效预防PTS.一项小型试验表明，初期ECS联合早期步行治疗显著改善患者Villalta得分，ECS作为补充治疗2年后仍改善Villalta得分。这一研究结果表明急性期治疗和步行是治疗成功的重要因素。

有研究表明，DVT1年后开始ECS治疗未获益，另外一项试验进行了ECS初始治疗6个月后，再持续治疗，发现持续至18个月时仍无明显获益。

目前最主要的问题是，SOX试验是否给了我们一个关于ECS预防PTS疗效的明确答案。尽管该试验是目前为止最大也是唯一的安慰剂对照试验，但仍存在一些问题，包括安慰剂效应、依从性欠佳和患者特征对疗效的影响。

一项比较常规治疗（ECS2年）和根据Villalta评分的个体化治疗的多中心研究正在开展。该研究有望在探讨ECS治疗是否有效，哪些患者获益最明显，以及最佳治疗时间等方面提供更全面的信息。

原始出处：

Kahn SR1, Shapiro S2, Wells PS3, Rodger MA4, Kovacs MJ5, Anderson DR6, Tagalakis V7, Houweling AH7, Ducruet T7, Holcroft C8, Johri M9, Solymoss S10, Miron MJ11, Yeo E12, Smith R13, Schulman S14, Kassis J15, Kearon C16, Chagnon I17, Wong T18, Demers C19, Hanmiah R20, Kaatz S21, Selby R22, Rathbun S23, Desmarais S24, Opatrny L25, Ortel TL26, Ginsberg JS16; SOX trial investigators.Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial.The Lancet 06 December 2013 doi:10.1016/S0140-6736(13)61902-9

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