JAMA年度重磅！全面综述高血压治疗最新进展

高血压是常见的慢性疾病，也是心脑血管疾病的主要危险因素。提高全民防控高血压的认识，刻不容缓！

JAMA重磅

近日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表年度重磅综述《高血压的治疗》，详细阐述了高血压的非药物干预措施、高血压对心血管疾病风险的影响、高血压的药物研究进展、不同人群降压治疗目标以及难治性高血压患者的管理措施。

这6种生活方式同样是降压“良药”

综述指出，目前高血压预防与治疗的非药物干预措施主要为：降低体重、减少膳食中钠元素（如食盐）的摄入、增加钾元素的摄入、保持有利于心脏健康的饮食、进行适当身体活动、减少酒精摄入。具体而言：

• 降低体重

高血压患者可采取“减少热量摄入”+“适当身体活动”的方式实现体重的降低。理想情况下患者的体重应为缓慢且持续的减轻，即每周减轻1～2 kg（体重每减轻1 kg，收缩压可降低约1 mmHg）。

此外，体重指数（BMI）＞35 kg/m2的难治性高血压患者还可考虑进行减重手术。对于这部分患者而言，减重手术不仅能显著降低其体重，还能为其血压带来临床显著意义的改善。

• 饮食中少“钠”

降低膳食中钠（如食盐）的摄入与血压降低之间呈线性关联（钠元素摄入每减少1000 mg，收缩压可降低约3 mmHg）。根据目前最新推荐标准，成年人每天钠摄入量应低于1500 mg。

• 饮食中多“钾”

随机临床试验的结果证实，补钾可显著降低血压。因此，在日常饮食中，高血压患者可以增加富含钾的食物（如水果和蔬菜）的摄入。需要强调的是，对于初始血压较高的人群以及每日钠摄入量超过2500 mg的人群，补钾对血压的影响更大。

一项针对中国农村人群（受试者具有卒中病史或年龄≥60岁；受试者居住区域存在高血压聚集性发病）的临床试验显示，用钠含量低、钾含量高的“盐替代品”代替食盐，可使这部分人群卒中、主要心血管事件、全因死亡的发生率显著降低。

• 平衡膳食模式

高血压患者可遵循有利于心脏健康的膳食模式，如地中海饮食以及DASH饮食。

一项纳入459例受试者（基线平均血压为132/85 mmHg）的临床试验表明，相较于对照组而言（正常饮食组），为期8周的DASH饮食干预可使受试者的收缩压降低5.5 mmHg，舒张压降低3.0 mmHg。

针对研究中高血压患者的亚组分析显示，DASH组受试者相较于对照组受试者收缩压的降低幅度达到7.3 mmHg，舒张压降低达2.9 mmHg。

• 增加身体活动

大量临床试验的结果表明，有氧运动（如快走、游泳、跳舞、健身房锻炼等）具有降低血压的作用。此外，动态肌耐力训练（如握力器锻炼、瑜伽等）对血压也有一定益处。总体而言，中~高强度运动（如跑步）、低强度有氧运动（如步行）均可降低血压。根据目前临床研究的整体最新证据，每周至少3次、每次持续40～60分钟的运动是降低血压的最佳运动量。

• 限制饮酒

大量流行病学研究已经反复证实了饮酒与血压水平、高血压发病之间的关联。此外，考虑到饮酒带来的意外、损伤、肝脏疾病、酒精依赖风险，因此并不鼓励高血压患者饮酒。

综述强调，根据目前最新研究数据，上述的每一种干预措施均可使成年高血压患者的平均收缩压降低约5 mmHg，成年健康人群的平均收缩压降低约2～3 mmHg。此外，非药物干预措施还有助于促进降压药进一步发挥作用（包括耐药患者），在结合生活方式干预的情况下，初始血压较高的个体降血压获益将更为明显。

降压治疗对心血管疾病风险的影响

除生活方式干预外，高血压的一线管理策略还包括药物治疗。目前高血压的一线治疗药物包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪或氯噻酮）、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（如依那普利或坎地沙坦）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平）。

降压药物治疗可显著降低成人高血压患者心血管疾病事件、死亡事件的发生风险。系统性评估和网络Meta分析的研究结果表明，高血压患者的收缩压降低10 mmHg、20 mmHg或30 mmHg以达到120 mmHg～124 mmHg的治疗目标，其心血管疾病事件的发生率分别下降29%、42%和54%。

老年高血压患者治疗的最新进展

对于年龄＜65岁的成人高血压患者而言，降压治疗的目标应为收缩压/舒张压低于130/80 mmHg。考虑到降压治疗可能带来的不良后果，如直立性低血压、跌倒、电解质异常、急性肾损伤以及重要器官（包括心脏和大脑）血流灌注不足等，目前老年高血压患者降压治疗的目标血压值仍存在一定的争议。

值得关注的是，随机试验SPRINT的结果表明，≥75岁老年高血压患者（即使是体弱或步态缓慢的老年患者）从较低收缩压治疗目标值中的获益更显著。

与此同时，干预组和对照组患者直立性低血压（5.7% vs. 5.0%）、电解质异常（2.7% vs. 3.7%）、损伤性跌倒（6.6% vs. 7.5%）、急性肾损伤（2.5% vs. 4.3%）的发生率并无显著差异。

随机临床试验STEP共纳入8511例60～80岁患者，该研究的结果证明，收缩压治疗目标值为130～150 mmHg相比，收缩压治疗目标值为110～130 mmHg的强化降压治疗能进一步降低患者心血管疾病事件（包括卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、房颤、心血管疾病死亡）的发生率。

治疗1年后，STEP研究中强化治疗组患者平均收缩压为127.5 mmHg，标准治疗组患者平均收缩压为135.3 mmHg；中位随访3.34年期间，强化治疗组和标准治疗组主要结局事件的发生率分别为3.5%和4.6%（HR=0.74；95%CI 0.60～0.92；P<0.007）。

需要指出的是，尽管STEP研究中强化治疗组患者低血压（即收缩压＜110 mmHg或舒张压＜50 mmHg）的发生率高于标准治疗组（3.4% vs. 2.6%），但两组患者头晕、晕厥或骨折的发生率并无显著差异。

年轻高血压患者治疗的最新进展

尽管目前年轻高血压患者（18岁～40岁）的随机临床试验数据较少，但近期部分观察性研究的结果提示，这部分患者人群亚临床心血管疾病事件的发生率更高。

基于此，对于无心血管疾病病史、10年ASCVD风险＜10%的1期高血压成人患者而言，目前建议对其进行为期6个月的强化生活方式调整试验，如果这部分患者在6个月后未达到血压＜130/80 mmHg的目标（通常成功比例约为27%），临床医生可考虑给予其降压药物（单种一线降压药物），如利尿剂、钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素系统抑制剂进行治疗。

此外，对于合并有早发型心血管疾病家族史、妊娠期高血压个人史、早产史（出生日期显著早于预产期）的患者，应考虑尽早开始降压药物治疗。

难治性高血压患者的临床管理建议

针对难治性高血压患者，临床医师应首先筛查其高血压是否继发于其他因素，并通过基础代谢检查（包含血清钠、钾、氯、碳酸氢盐、葡萄糖、血尿素氮、肌酐水平等）和尿分析评估其靶器官损害状态。

若患者正在服用噻嗪类利尿剂（三药方案）进行降压治疗，可考虑使用长效噻嗪类利尿剂（如氯噻酮或吲达帕胺）代替短效药物（如氢氯噻嗪），然后加用盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮）作为第4种药物。

若患者血压仍持续升高，则建议逐步加用具有互补机制的降压药物，如β受体阻滞剂或α1肾上腺素能受体拮抗剂，或考虑将其转诊至具有难治性高血压应对经验的临床医师处进行治疗。

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