急性心肌梗死心电图诊断标准选择

　　目前，诊断急性心肌梗死的标准通常为：检测到心肌坏死的生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常值上限的第99百分位，并有动态变化，同时至少伴有下列1项心肌缺血的证据（1+1模式）： 缺血症状；新发缺血性心电图改变（新发ST-T改变或左束支传导阻滞）；心电图出现病理性Q波；影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活心肌丧失。由于心电图的改变是诊断急性心肌梗死的重要证据，心电图诊断标准的确定和规范化显得十分重要。

　　急性心肌梗死的心电图诊断标准更新

　　传统的诊断标准

　　传统的心电图诊断标准通常定义为：出现异常Q波（Q波时限≥30 ms或40 ms，Q波深度≥1/4 R）伴ST段抬高。标准中强调Q波的出现是确立心肌梗死的重要证据，而ST段抬高则作为心肌梗死急性期诊断的依据。

　　传统的标准具有简洁实用的特点，缺陷是未能体现心肌梗死早期诊断、早期干预的现代理念，也未考虑性别差异、年龄及导联因素对诊断的影响。

　　2000年ESC/ACC推荐诊断标准

　　2000年欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）对急性心肌梗死作了新的定义，并制定了相应的急性心肌梗死心电图诊断标准（表1）。

　　ESC/ACC提出了ST段抬高与非ST段抬高型急性心肌梗死的分类方法，并将急性心肌梗死的心电图诊断分为两期，即进展期（ST段抬高型急性心肌梗死）和确定期（Q波型急性心肌梗死）。2000年的标准还对ST段抬高的阈值和异常Q波作了明确而清晰的定义。

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　　2007年ESC/ACCF/AHA/WHF推荐的诊断标准

　　2007年ESC/美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）/世界心脏联盟（WHF）公布了“心肌梗死全球统一定义”，制定了可能发生急性心肌梗死的缺血性心电图改变的标准（表2）。

　　有如下更新：① V1导联的ST段抬高的阈值修改为≥0.1 mV；② 在V2和V3导联上，将女性ST段抬高的阈值由≥0.2 mV修改为 ≥0.15 mV；③ 将ST段水平或下斜型压低的阈值由≥0.1 mV修改为≥0.05 mV。这提高了诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死的敏感性，尤其是对女性。

　　2009年AHA/ACCF/HRS 建议的诊断标准

　　2009年AHA/ACCF/美国心律学会（HRS）公布了《心电图标准化与解析建议》，其中诊断ST段异常改变的阈值定义为：① ST段抬高：男性，V2和V3导联J点抬高不应超过0.2 mV（40岁以下不应超过0.25 mV）；女性，V2和V3导联J点抬高不应超过0.15 mV；其他导联男、女性J点抬高不应超过0.1 mV；② 附加导联：V3R和V4R导联J点抬高不应超过0.05 mV（30岁以下男性不应超过 0.1 mV）；V7～V9导联男、女性J点抬高不应超过0.05 mV；③ ST段压低：V2、V3导联J点压低不应超过0.05 mV,其他导联J点压低不应超过0.1 mV。

　　2009年有如下修订：① 附加导联ST段抬高的阈值修改为≥0.05 mV；② ST段压低的阈值在V2、V3导联定义为≥0.05 mV，在其他导联定义为≥0.1 mV。

　　急性心肌梗死心电图诊断规范化

　　对国际上已达成广泛共识的意见应尽快采纳和应用。例如按左上-右下的解剖顺序记录肢体导联心电图（aVL、Ⅰ、aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ），以利于在解剖上相邻导联的心电图分析；ST段抬高统一采用J点测量等。

　　ST段抬高诊断标准

　　① 2000年ESC/ACC推荐的标准：2个相邻导联新出现J点抬高：在V1～V3导联≥0.2 mV，在其他导联≥0.1 mV。

　　② 2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐的标准：2个相邻导联新出现J点抬高：在V2 、V3导联，男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV；和/或其他导联≥0.1 mV。

　　2007年推荐的标准考虑了性别差异和导联的因素，更符合临床实践，且与2009年AHA/ACCF/HRS建议的标准一致，值得采纳。

　　ST段压低诊断标准

　　① 2000年ESC/ACC推荐的标准：出现ST段水平或下斜型压低≥0.1 mV。

　　② 2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐的标准：出现ST段水平或下斜型压低≥0.05 mV。

　　③ 2009年AHA/ACCF/HRS 建议的标准：在V2、V3导联，ST段压低≥0.05 mV, 在其他导联ST段压低≥0.1 mV。

　　2000年设定的阈值（≥0.1 mV）有较高的诊断特异性，而2007年设定的阈值（≥0.05 mV）则有较高的诊断敏感性。由于正常健康人V2～V3导联的ST段（J点）就有一定的抬高（可达0.2 mV或更高），因此2009年AHA/ACCF/HRS 建议将V2、V3导联ST段压低的诊断阈值设定为≥0.05 mV，而在其他导联设定为≥0.1 mV。这样既可提高在V2、V3导联诊断ST段压低的敏感性，又可保持在其他导联有较高的诊断特异性。从科学性和合理性的角度，2009年AHA/ACCF/HRS 建议的标准值得采纳。

　　异常Q波诊断标准

　　以下为2个临床实用的诊断标准：

　　① 传统的心电图标准：Q波时限≥40 ms，Q波深度≥1/4 R。

　　② 2000年ESC/ACC推荐的标准：V1～V3导联出现任何Q波；Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4～V6导联Q波≥30 ms；Q波改变出现在2个或2个以上相邻的导联，且深度≥0.1 mV。

　　传统标准具有简洁实用的优势，但在科学性、合理性和准确性方面，2000年ESC/ACC推荐的标准显然要优于传统的标准。

　　注意事项

　　仅根据心电图改变并不能确诊急性心肌梗死，心电图只是心肌缺血的证据之一。因此，对心电图上ST-T改变达到急性心肌缺血/梗死的标准时,除了考虑急性冠脉综合征外，还要注意鉴别诊断，尤其要注意排除急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、电解质异常（高血钾或低血钾）、左室室壁瘤、早期复极综合征等。

　　心电图诊断的规范化必将进一步提高我国整体的急性心肌梗死的诊治水平。建议在相关学会的统一组织和协调下，集中我国心血管专家和心电图工作者的智慧，对尚有争议的问题认真研讨，达成共识，以科学和严谨的态度加快推动我国急性心肌梗死心电图诊断规范化的进程。

　　(武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院 吴杰)