【衡道丨病例】桥小脑角内淋巴囊肿瘤经典病例及诊治要点

病例资料

男性，43岁，患者2年前无明显诱因开始出现左侧听力下降，伴间断耳鸣，无恶心呕吐，无口角流涎，无闭目困难，无行走不稳，无声音嘶哑、吞咽困难，无意识障碍、肢体抽搐，无二便障碍，未系统诊疗。

近1月来，患者出现行走不稳，2周前患者出现头晕、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，到莘县XX医院就诊，行颅脑CT示左侧桥小脑角区占位、脑积水，后到莘县X医院就诊，行颅脑MRI示左侧桥小脑角区占位、脑积水。

10余天前到聊城市人民医院耳鼻喉科就诊，行颅脑MRI左侧桥小脑角区占位。现为求进一步治疗就诊我院，门诊以“左侧桥小脑角区占位”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠可，大小便无异常。

专科检查

神志清，精神差，对答切题，双侧瞳孔圆形等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球活动可。粗测左侧听力明显减退，双鼻腔及双外耳道无异常分泌物。双侧额纹对称，鼻唇沟对称，口角无歪斜。颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左侧指鼻试验阳性，闭目难立征（+），行走不稳，双侧Babinski征(-)。

辅助检查

颅脑CT（莘县XX医院）：左侧桥小脑角区占位、脑积水。

颅脑MRI（莘县X医院）：左侧桥小脑角区占位、脑积水。

颅脑MRI(聊城市人民医院)：左侧桥小脑角区占位。

大体特征

(肿瘤)灰白灰红不规则组织多块，总体积6*4*2cm，切面灰红质软，局部海绵样。

病理形态镜下表现

图1.低倍镜下肿瘤无边界，可见大小不一囊腔结构

图2.腺样结构，类似甲状腺滤泡，腔内较多嗜酸性胶质样物质

图3.具有纤维血管轴心的乳头结构，乳头表面为胞浆透明的单层上皮

图4.囊状结构，内衬丰富嗜酸性胞浆的单层上皮

图5.细胞形态温和，未见核分裂象，细胞呈柱状，胞浆透明/嗜酸，细胞核远离基底，位于中央或偏表面

图6.部分腺腔囊状扩张，细胞呈扁平状

免疫组化

图7.CA9阳性

图8.CK阳性

图9.CKH阳性

图10.Vimentin阳性

图11.PAX8阳性

图12.S-100极个别细胞阳性

图13.GATA3阴性

图14.GFAP阴性

图15.NSE阴性

图16.P504S阴性

图17.KI67低表达

病理诊断

（桥小脑角）内淋巴囊肿瘤

讨论

WHO定义：

内淋巴囊肿瘤（Endolymphatic sac tumour，ELST）是一种与内淋巴囊/导管相关的上皮性肿瘤，通常与（冯）希-林二氏综合征（VHLS）相关。

ICD-O：8140/3

发病部位：

ELST被认为与内淋巴囊/导管有关。双侧肿瘤几乎总是与VHLS相关。

临床特征：

临床主要表现为听力下降、耳鸣及眩晕，1/3 患者表现与梅尼埃病症状相似。ELST 是一种低度恶性肿瘤，病程长，生长缓慢，早期位于内淋巴囊内，后期破坏岩骨，并延伸到颅后窝进入小脑桥脑角。典型的临床症状及影像学改变是ELST临床诊断的线索。

影像学：

综合评估包括MRI和CT。T1加权MRI显示高强度（高血管）异质性肿块，而CT显示以内淋巴囊为中心的渗透性、破坏性、多房溶解性病变。

流行病学：

来自国际ELST注册处的数据显示，VHLS中的ELSTs发病率占3.6%。在39%的明显散发性ELSTs中发现了VHL种系突变，显示32%的患者是VHLS的最初表现。这些发现支持对所有ELSTs患者进行基因检测，所有VHLS患者都应进行ELSTs的放射学筛查。ELST好发于成人，发病年龄4-80 岁(平均40.3岁)，女性稍多见，男女比约1:1.6。

病因学：

VHL肿瘤抑制基因的种系突变通常在这些患者中检测到，尽管散发性病例可能缺乏这种异常。已经对ELSTs进行了体细胞和种系突变分析，发现了许多VHL突变和等位基因缺失。

发病机制：

VHLS是一种常染色体显性遗传性疾病，由肿瘤抑制基因VHL（3p25）的种系突变引起。

大体检查：

肿瘤大小从毫米到100毫米（平均30毫米），老年患者肿瘤更大。肿瘤是无包膜，具有破坏性的病变，伴有骨质侵犯。

组织学特征：

肿瘤呈浸润性生长，无边界，侵犯骨组织。主要排列呈乳头-囊样结构，腺样结构也比较常见，腺腔内较多嗜酸性胶质样物质，类似甲状腺滤泡样结构。单层排列的肿瘤细胞体积较小，形态较单一，呈柱状或立方状。瘤细胞胞质丰富，透亮或嗜酸性。细胞核位于细胞中部以上、远离细胞基底部，呈圆形、卵圆形，核异型性较小、核仁不明显。无病理性核分裂象及肿瘤性坏死。肿瘤间质血管丰富，可见出血及胆固醇结晶，局部可见纤维组织增生伴胶原变性。

免疫表型：

表达：CKpan、CK7、HIF-1α、EMA、GLUT1、CAIX (膜阳)、PAX-8 (核阳)、Vimentin；不同程度表达：S-100、GFAP；

不表达：TTF-1、TG、PSA、CD10、 P504S、p63、syn、GATA3、RCC。

需要强调的是ELST表达PAX8及vimentin，且形态上与转移性肾透明细胞癌有重叠，相关临床检查及免疫组化标记CD10表达情况是重要的鉴别诊断点。

WHO分类中必要的和理想的诊断标准：

必要标准：内淋巴囊/导管部位，粗/宽的简单的乳头状突起，立方至柱状上皮细胞，胞浆透明或略嗜酸性，细胞核圆形，染色质粗糙。

理想标准：CKpan、CA9和PAX8阳性；TTF1、GATA3和RCC阴性。

鉴别诊断：

ELST少见，需要与以下几种肿瘤进行鉴别。

• 中耳侵袭性乳头状肿瘤:也称颞骨侵袭性乳头状肿瘤，具有侵袭性。重要的鉴别点是其侵袭性较ELST强，乳头结构复杂，缺乏腺样结构且衬覆上皮具有一层完整的基底层细胞。

• 中耳腺瘤:多局限于中耳，界限相对清楚，不侵犯或较少侵犯骨质。肿瘤细胞多呈腺样、小梁状、管状或实性片状排列，一般不形成乳头状结构，肿瘤细胞核染色质呈“胡椒粉”样，神经内分泌标志物如CgA、Syn 多呈阳性，ELST亦可侵犯颈静脉球，两者均可累及后组颅神经，且间质均具有丰富的血管。但颈静脉球瘤肿瘤细胞呈巢状排列或特征性的“zellballen 型细胞巢”，巢周可见丰富的血管网，缺乏乳头状及囊腺样结构。免疫表型:神经内分泌标志物 CD56、Syn、NSE 均阳性，S-100 支持细胞阳性，CK、EMA 均阴性。

• 中耳副神经节瘤:肿瘤由主细胞及支持细胞构成，缺乏乳头状结构，弥漫表达 Syn、CHG、CD56，不表达 CKpan、PAX8。

• 脉络丛乳头状瘤:多见于各个脑室，发生于小脑桥脑角靠近第四脑室开口处少见，虽然 ELST不发生于脑室，但可以浸润至小脑桥脑角。脉络丛乳头状瘤细胞核多排列在细胞基底部，弥漫表达Syn，不表达CA9和PAX8，ELST细胞核多排列在细胞中部以上、远离基底部，不表达 Syn，表达CA9 和 PAX8。

• 乳头状脑膜瘤：发生于硬脑膜，常压迫周围神经引起相应症状。该肿瘤为WHO Ⅲ级，虽有乳头状结构，但异型性较明显，核分裂象多见，伴地图状坏死。

• 转移性肿瘤：ELST 需要与转移性肾透明细胞癌、甲状腺乳头状癌、前列腺腺癌、肺腺癌等肿瘤鉴别，免疫组化 CD10、TTF-1、TG、P504S、PSA、Napsin A 联合应用以及仔细询问病史、全面的检查有助于排除转移性肿瘤。

治疗及预后：

ELST是一种低度恶性肿瘤，病程长，生长缓慢，手术切除是主要且有效的治疗方式。因肿瘤发生部位隐匿、解剖部位复杂，难以完整切除，并且肿瘤富含血管，术中容易出血，可以选择分期姑息性肿瘤切除，以期改善患者主观症状。切除不尽可复发，极少数病例可以发生远处转移。

参考书籍及文献：

1.WHO Classification of Tumours of Head and Neck. 5th Edition, 2022

2.翟长文,聂洪婷,王纾宜,林岚. 内淋巴囊肿瘤7例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志,2021。

3.毛美玲,刘红刚. 内淋巴囊肿瘤24例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志,2021。