Neurology：血管内取栓+静脉溶栓，治疗大血管中风获益更多

在卒中发生后4.5小时内用阿替普酶进行静脉溶栓（IVT）是急性缺血性卒中（AIS）的一种循证药物治疗。

然而，中风后的结果与最初的中风严重程度和血管闭塞的位置密切相关，虽然IVT对严重的中风有好处，但大动脉闭塞（LAO）的再通率很低。随机对照试验（RCTs）表明，在前循环LAO中风中，在标准护理（包括IVT）的基础上增加血管内血栓切除术（EVT）比单纯药物治疗有好处。

两项荟萃分析证实，血栓切除术可使动脉再通率高，并可显著改善3个月后的功能预后，且死亡率不增加。有研究报告称，与单纯EVT相比，接受EVT的患者IVT治疗的安全性和有效性存在矛盾。IVT治疗可能会延长启动EVT的时间，增加出血性并发症的风险。相反，IVT可能对多灶性缺血或合并远端闭塞有益，增加再通的成功率，甚至可以裂解血栓，避免EVT的需要。

最近中国的两项RCT显示直接EVT与IVT联合治疗相比非劣势，而日本的一项RCT没有显示非劣势。 同时，最近一项对30项研究的荟萃分析显示，与单纯EVT相比，接受EVT+IVT的患者获得了明显更好的功能结果，在倾向性评分匹配后，这种关联仍然显著。

目的。为了验证在血管内血栓切除术（EVT）之前进行静脉溶栓（IVT）治疗与前循环大动脉闭塞（LAO）卒中患者更好的预后有关的假设，我们研究了一个大型的真实世界数据库，即SITS-国际卒中血栓切除术登记册（SITS-ISTR）。

藉此，瑞典卡洛琳斯卡大学的Niaz Ahmed等人，SITS-ISTR中确定了连续记录10名患者的中心，在2014-19年期间，至少有70%的修正Rankin量表（mRS）评分可用。我们将LAO定义为颅内颈动脉、大脑中动脉的第一和第二段以及大脑前动脉的第一段。
主要临床结局是功能独立（mRS 0-2）和3个月后的死亡，以及根据修改后的SITS-MOST，症状性颅内出血（SICH）。并进行了倾向性评分匹配（PSM）和多变量逻辑回归分析。

在42个中心的6350名患者中，3944名（62.1%）接受了IVT治疗。接受IVT+EVT治疗的患者较少出现心房颤动、持续抗凝、既往中风、心力衰竭和中风前残疾。

PSM（propensity score matched）分析显示，IVT+EVT患者的功能独立率高于单纯EVT患者（46.4% vs. 40.3%，P<0.001），3个月时的死亡率较低（20.3% vs. 23.3%，P=0.035）。

两组的SICH率（3.5% vs. 3.0%, p= 0.42）相似。多变量调整的结果与PSM一致。

这个多中心的研究表明，IVT预处理与EVT治疗的LAO卒中的有利结果有关。这些发现虽然对国际常规临床实践有指导意义，但由于观察性设计、未测量的混杂因素和可能存在的适应症的残留混杂因素而受到限制。该研究提供了II级证据，表明与单纯EVT相比，EVT前的IVT可增加3个月后功能独立的概率。

原文出处：

Safety and Outcomes of Thrombectomy in Ischemic Stroke With vs Without Intravenous Thrombolysis
Niaz Ahmed, Michael Mazya, Ana Paiva Nunes, Tiago Moreira, et al.
Neurology Jun 2021, 10.1212/WNL.0000000000012327; DOI: 10.1212/WNL.0000000000012327