Lancet：靶向多个危险因素有助降低肥胖患者心血管风险

比利时安特卫普大学医学院Gaal博士等对慢性疾病代谢风险因素全球负担协作组（Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Disease Collaboration）的一项研究进行了评述，文章近期发表在The Lancet上。

超重和肥胖已成为一种流行性疾病，其主要是由不健康的生活方式和遗传易感性引起。脂肪过剩导致的疾病与心血管发病率和死亡率的升高有着直接的联系。此外，体重过度增加也与疾病引起的总死亡率升高相关，如癌症、睡眠呼吸暂停和阿尔茨海默病。

对于心血管结局而言，经典的危险因素如动脉压过高、脂质异常和血糖代谢障碍是导致疾病和死亡风险升高的重要原因。一项研究显示，肥胖对血压和胆固醇的影响可导致冠心病风险升高约45%。中度超重患者冠心病风险升高独立于这些传统的风险因素，尽管人们对这一研究发现仍有争议。

慢性疾病代谢风险因素全球负担协作组发表在《柳叶刀》上的一项大型联合研究，主要探讨了超重和肥胖在冠心病和中风中的作用，以及二者对血压、血脂障碍和血糖水平的影响。

该项研究涵盖了世界各地近200万不同种族的人群，研究发现使我们对冠心病和中风有了更深入的理解。三个主要的危险因素：血压、胆固醇和血糖（通常与超重和肥胖有关），其异常可导致大约50%心血管事件结局，这证实了之前的分析，并且这篇报道对每个危险因素各自的作用进行了详尽地剖析。

该项研究所纳入的人数之多，分别来自90多项已发表的不同研究，这使得可以对不同的危险因素权重做出可靠的分析。血压是冠心病事件最重要的危险因素，其次是血糖和胆固醇。中风危险因素分析显示，76%以上过度风险是3个危险因素共同作用的结果，其中高血压的作用更强。除BMI外，腰围和腰臀比例敏感性分析证实了这些结论的可信度。

该项研究也对超重亚组进行了分析，证实超重对研究终点有不利影响。同时，研究结果强调了对超重患者进行体重管理和早期干预改变危险因素的重要性。为了避免负面的心血管结局，处理危险因素（单个或多个危险因素）仍是临床医师的主要目标，特别强调了减肥。

在最近的国际健康和营养调查研究（NHANES）分析中，63.7%超重和42.6%肥胖个体被列为高血压，高胆固醇血症也有相似的患者比例。可惜的是，将重点放在心血管危险因素上，大多数患者的血压和胆固醇并未达标。研究显示，50%的患者血压未得到控制。

因此，尽管这些患者明显处于重大风险中，但是由于医疗习惯和医生相信或希望单纯减肥能满足治疗的需要，超重和肥胖患者则最可能是血压和胆固醇治疗不佳的群体。这些流行病学数据不仅证实而且也拓展了我们对超重和心血管疾病之间联系的认识，更为重要的是，也促进临床医生将这些研究发现转化到紧急肥胖管理的行动中。

当前的结果也有助于解释Look Ahead研究（该项试验由于无效于2012年9月终止）中为何强化生活方式治疗组患者减少降血压和他汀类药物用量后导致不良的临床结果，尽管已进行了最大努力。但是，当同时针对多种危险因素治疗时，可显著改善临床结局。

例如，在Steno-2试验中，适度降低糖尿病患者血压、血糖、他汀类药物使用以及生活方式干预可快速、显著改善临床相关的心血管结局。从这些糖尿病结局数据中我们能学到一些治疗超重患者并发症的方法。

关于何时治疗、怎样治疗以及给予什么样的治疗，慢性疾病代谢风险因素全球负担协作组没有给出明确的建议。尽管大量的证据证明限盐的好处，并且欧洲盐摄入量也有降低的趋势，但是这些严格的措施是否可用于肥胖患者降血压和降脂都存在着问题。

是否应当重点关注早期干预治疗和更为激进的治疗方案尚不确定，不过在糖尿病患者中这种做法取得了成功。此外，应当更多关注预防性措施，如避免饮用含糖饮料。

在随同的研究中，另50%总心血管疾病风险仍未得到解释，且尚未进行研究。鉴于交感神经系统在肥胖中的作用和心率升高的潜在危险性，分析模型中加入心率可能是有意义的。

因此，将来的研究应当检查其它联系肥胖与心血管疾病的机制，包括炎症、过量的细胞因子、氧化应激和心肺适能。未来考察超重和肥胖治疗药物的研究应当包括：评价药物对血压、脂质和最终的心血管结局的影响，这有可能解决剩余的50%心血管事件风险。

本文所给出的临床治疗信息仍与上述研究相同，即需要早期和适合的干预治疗，甚至是在中度肥胖患者中。对于体重过度增加的患者，医生应当严格把血压、脂质参数和血糖异常作为治疗目标，并强调减肥和改善心肺适能。