【衡道丨专栏】细胞那些事：教你读懂一份甲状腺细针穿刺报告

随着甲状腺超声体检的普及，越来越多的甲状腺器质性问题被检查出来。绝大多数的甲状腺疾病都是良性病变，并不需要手术干预，那么不损伤甲状腺组织的高灵敏及高准确性的检查手段就显得尤为重要了。

甲状腺细针穿刺细胞学检查（简称甲状腺FNA）是近年来被广泛运用的微创检测手段，因其操作迅速、微创、准确性高、可重复操作而被广大医生及患者接受。

作为细胞病理医生与患者及临床医生重要的沟通桥梁，甲状腺FNA的书面报告装载的是细胞病理医生需要向患者以及患者的临床诊治医师传递的病理诊断信息。因此，如何看懂一份甲状腺FNA报告，对于患者来说就显得极为必要了。

在目前实际临床工作中，甲状腺FNA报告主要分为两种：一种为格式化报告，一种为描述性诊断报告。

格式化诊断报告因格式统一、报告简洁、有较好的对应临床处理方案而被大多数医院接受采纳，目前公认的评判标准是2017版甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统，就是世界范围内较为统一的报告版本。

而描述性诊断报告是较早应用于甲状腺FNA报告，延用于常规非妇科细胞学报告方式，报告结构先是描述涂片镜下细胞形态，然后给出一个考虑意见以及针对临床诊治的建设性意见，这类报告一般没有固定的格式，多数情况下都是病理细胞诊断医师与临床协商固定好相应的报告-临床处理方案的模式。但这样的报告方式在Bethesda报告系统诞生后已经逐步被取代了。所以本文主要依据Bethesda报告系统为大家解读理解甲状腺细针穿刺报告。

Bethesda报告系统（2017版）将报告类别分为六类，以罗马序数标识，例如“Bethesda Ⅱ”表示结节被诊断为良性。

具体分类如下表：

a. 临床处理规范需结合其他检查（如临床表现、超声特点等）

b. 有研究推荐使用分子检测辅助评估甲状腺手术类型（腺叶切除vs.全切）

c. 如细胞学诊断为“可疑转移癌”或“恶性（转移癌）”，本规范不适用

诊断Ⅰ类，可分为两种情况：

① 超声提示结节为囊性（包括胶质囊肿及出血囊肿），镜下所见抽吸物为胶质或组织细胞，未见或仅可见个别良性上皮细胞（全片不足90个），若超声发现囊性结节有怀疑的点位（如砂砾状钙化），则需要重新穿刺。若穿刺物为胶样液体，可基本考虑为良性胶质结节，可定期超声随访。

② 超声提示实性结节，但因为一些原因如结节过小、结节周边有较大钙化、结节周边有绕不开的血管等导致穿刺物镜下观察未找到明显或仅个别上皮细胞（全片不足90个）。

诊断Ⅱ类，即考虑为良性病变、结节。包括甲状腺炎症类病变如桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等，结节性甲状腺肿（包括腺瘤性结节、胶质样结节等）。

超声图片（上）

穿刺图片（下）提示桥本甲状腺炎

超声图片（上）病灶呈不规则片状低回声表现

穿刺图片（下）见良性甲状腺上皮细胞及多核巨细胞，提示亚急性甲状腺炎

诊断Ⅲ类，意义不明确的细胞非典型病变或者意义不明确的滤泡上皮病变。个人从业经验理解，就是细胞特点中没有足够的证据撑起或者偏向恶性诊断，但是也无法归类于良性范畴，游走于两者中间。对于这类结果的最佳处理方案是复穿，寻找更多的诊断依据。当然，如果患者不愿意复穿，且本次取样细胞量评估充足的话，分子检测也是一个非常好的筛选方案。

超声图片（上）病灶呈不规则片状低回声表现

穿刺图片（下）示大部分为良性甲状腺上皮细胞表现，其内突见个别细胞核呈核内假包涵体改变，无足够明确恶性依据却又不能完全排除恶性肿瘤

（注：该例后续行Braf分子检测提示突变型）

诊断Ⅳ类，滤泡性肿瘤（包括许特莱细胞型）/疑为滤泡性肿瘤（包括疑为许特莱细胞型），这是一组较为特殊的肿瘤，即组织学中的滤泡性腺瘤（或滤泡性癌）或嗜酸细胞肿瘤。

分两部分解释：滤泡性肿瘤/疑为滤泡性肿瘤定义即FNA标本由甲状腺滤泡上皮细胞组成，大部分细胞的排列方式变化较大，特征性表现为细胞排列较为拥挤，且可见微滤泡结构形成。特别强调一点是，如果考虑Ⅳ类诊断，那么滤泡上皮细胞核应该缺乏核内假包涵体、核沟以及其排列方式缺乏真性乳头结构等明显有乳头状癌（PTC）的特征。另，对于“微滤泡”一般共识为由5~15个滤泡细胞紧密围绕至少2/3圈，细胞胞浆稀少甚至缺如，核深染、染色质可呈颗粒状。

对于Ⅳ类诊断，由于滤泡性肿瘤有10~40%病例在术后组织病理诊断为滤泡性癌，因此建议以腺叶切除为首选治疗方案。若患者对于手术有顾虑，亦可建议行甲状腺8基因分子检测，若发现有异常突变，亦须行手术切除治疗。

超声（上）箭头所示为一个回声较为均质的结节，边缘由一圈低回声晕环包裹

涂片（下）可见大小较为一致的滤泡上皮细胞紧密排列成特征性的微滤泡结构

另一种Ⅳ类样本为许特莱细胞型滤泡性肿瘤，即嗜酸细胞型，这一类较为特殊，穿刺涂片中细胞多为散在分布，胞质较为丰富、内可见嗜酸性细颗粒（HE染色），细胞核大小不一、偏中心、可见核仁，常可见双核细胞。临床处理同一般型滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤。

诊断Ⅴ类，可疑恶性肿瘤，但可疑滤泡性恶性肿瘤不在此列。当部分细胞学形态特征强烈提示恶性肿瘤，但又不足以明确诊断时，应归类为可疑恶性肿瘤。虽字面显示“可疑”，其形态学上更向恶性肿瘤倾斜。

可疑恶性肿瘤（Ⅴ类）的表现形式有：

① 细胞量充足，其中异常细胞仅存在一项或两项恶性肿瘤细胞核特征，缺乏足够诊断的核特征表现，处于无法排除恶性但又无法明确恶性的层面。如查见异常细胞核具有核沟、核膜增厚，但缺乏明显的乳头状结构、核拥挤、核内假包涵体等特征。因诸如桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎细胞亦偶可查见核沟表现，故仅单凭某一两项特征是无法确定乳头状癌的，需给予“疑为恶性”的诊断。

②异型细胞虽然形态特征有了，但无奈量过少，不足以给诊断者以下明确诊断的信心，只能以“疑为”下之。细胞学诊断需要足够的、明确特征的诊断细胞量予以支撑。

对于“Ⅴ类”诊断，在样本量充足的情况下，临床首选分子病理检测，查看关键性分子标记物有无突变，再定相对应的临床处理。若样本量不足，则需要重穿获取更多样本检测。

超声（上）绿色箭头所示为形态不规则实性结节

涂片（下）疑为甲状腺乳头状癌，细胞排列较为松散、部分似呈乳头状结构，细胞核呈毛玻璃改变，核沟不明显

诊断Ⅵ类，Bethesda诊断系统最高等级，肯定的恶性诊断。这里不在赘述，临床手术处理就是了。

手术处理有两种方式：

① 腺叶切除，包括开颈切除（传统手术方案）和微创切除（可经腋窝或经胸乳晕处等）；

② 超声微波消融手术。

两种方式各有利弊，需要结合患者意愿、临床检查、患者身体状况等综合考虑决定。

上图超声（上）黄色箭头所示为形态不规则实性结节，边缘毛刺

涂片（下）甲状腺乳头状癌，细胞排列紧密、呈乳头状结构，细胞核可见核沟、毛玻璃改变等

以上粗略介绍了目前使用最为广泛的甲状腺细针穿刺细胞学诊断报告系统，希望能给患者朋友以及初步涉及该项检查的临床医师、病理医师一点帮助。