EASL 2014：丙肝抗病毒治疗的“惑”与“不惑”

　　新一代DAA抗病毒药物值得期待

　　在今年EASL年会上，新一代丙型肝炎抗病毒药物的临床治疗研究报告，依然是本次会议的亮点。大会报告中，关于丙型肝炎的有25篇，占会议报告的1/7以上（25/162），关于丙肝的壁报有268份，占总壁报的1/5以上（268/1324）。

　　法国帕夫洛特斯基（Pawlotsky）教授在继续医学教育报告中，总结性地介绍第二代直接抗丙型肝炎病毒（HCV）药物的疗效非常令人满意，值得患 者期待。在4月10日进行的多途径通向丙型肝炎成功治疗专题讨论会上，多项临床研究报告显示，SOF+干扰素（IFN）+利巴韦林（RBV）12周对基因 1型的初治患者，持续病毒学应答（SVR）>90%，肝硬化患者为80%；SOF+RBV24周对初治的基因1型患者SVR为65%，肝硬化患者 36%。

　　另一个COSMOS方案（SOF+simeprivir+RBV），对基因1型患者12w治疗SVR达93%。还有报告显示，SOF+daclatasvir±RBV对初治基因1型患者，24周SVR达100%，从前干扰素治疗患者也获得>95%SVR。

　　此外，美学者舒尔科夫基（Sulkowki）汇报simeprevir+SOF+RBV对肝纤维化和肝硬化患者的治疗结 果，SVR12>90%；德国学者报告了既往治疗（SOF+RBV）失败的基因2型和3型患者，应用SOF+RBV或IFN继续治疗12~24周， 仍获得94%以上的SVR。法国学者报告了两个新的蛋白酶抑制剂（MK5172/MK-8742）+RBV双药治疗初治的基因1型患者，4周应答 100%，副作用低，目前研究正在继续；还有针对HCV+人类免疫缺陷病毒（HIV）共感染患者治疗方案。

　　尽管在选择药物、治疗方案和患者等方面各有不同，但总体疗效令人满意。

　　新HCV治疗方案尚未解决的问题

　　尽管当前多个国家和制药企业在开展直接抗HCV药物联合不同药物的治疗方案的研究和开发，许多专家预测，无干扰素（IFN）或无RBV的,直接抗病毒药物（DAA）抗HCV药物联合治疗方案很快会推广应用，但是目前还有许多问题需要学者们深入研究。

　　在今年年会上，Pawlotsky教授就“新HCV治疗尚未解决的问题”进行报告。其概括性地提出了下列尚未解决的科学问题：①特殊人群的抗病毒治疗 问题，如代偿性/失代偿性肝硬化的选择用药、肝移植前后用药、老年人和血液透析患者、混合冷球蛋白血症患者、自身免疫性疾病患者，孕妇及儿童的用药等；② 利巴韦林在无干扰素情况下的作用，可否在不降低疗效的情况下增加DAA的抗病毒作用，并缩短疗程；③对抗病毒失败患者需要研究HCV病毒的抗性问题，包括 病毒变异检测和规范管理等；④重新启动抗病毒治疗策略时，正确选择治疗方案。

　　因此有学者提出，理想抗HCV治疗应具备有效性覆盖所有人群和基因型、高屏障的抗耐药性、疗程短、患者耐受性好、可口服、药物相互作用少、适用于肝硬化和HIV+HCV共感染患者和患者能负担药物价格等特点。

　　社会和经济问题影响药物的广泛应用

　　随着第二代新抗HCV药物的问世，医生拥有了多种优化治疗方案，但多从疗效角度考虑，医生还期待更大规模的研究结果以及停药后病毒学反弹的较长期数据；同时新药的价格也是医生和患者在选择治疗药物时非常关注的问题，尤其在经济不发达的国家和地区。

　　目前DAA抗病毒药物的价格，以SOF为例，每周花费3500欧元，根据患者的疾病情况疗程不同，花费在19000~35000欧元不等。如果联合其 他DAA抗病毒治疗药物，花费则更大。有学者计算了不同药物联合治疗的花费，总费用为：SOF+IFN+RBV12周49000~55500美元、 SOF+RBV24周91000~103000美元、SOF+simepevir+RBV12周105000美元。这样高的花费，结合我国实际，能负担 DAA无干扰素治疗的人群很少。有学者报告，有商家在不发达国家采取药物降价方式推广应用。

　　我们认为，目前多个药厂及药物之间的相互竞争的局面有利于患者，也增加了医生治疗手段。随着我国经济的发展，相信能应用新一代DAA抗HCV治疗的人群将越来越多。