争鸣：抗凝策略也适合偶发房颤患者吗？周菁vs赵学

正方：偶发房颤患者抗凝治疗同样获益

赵学  第二军医大学附属长征医院

偶发房颤一般指发作频率低的房颤，但未强调其持续时间。房颤发作频率低，难以捕捉到心电图证据，靠临床症状难以确定诊断；长程心电监测可给出房颤发作次数和时间负荷的可靠判断，但临床应用没有普及。偶发房颤可能是初发性房颤，可能是阵发性房颤，也可能持续48 h以上，若以患者在快速心室率状态下的感觉来判断，也可以是持续性房颤。因此，偶发房颤并非不适合抗凝。

例如，对缺血性卒中高危而偶发房颤者应该抗凝；房颤消融术成功3个月内无房颤或偶发房颤者应抗凝；房颤偶发持续5天，快速心室率难以控制，伴卒中高危因素，电复律前应抗凝；CHADS-VSC评分＞3分而无房颤者应抗凝；婴幼儿持续房颤不应抗凝；二尖瓣人工机械瓣置换后无房颤也需抗凝。显而易见，抗凝与否取决于患者并存的危险因素，不单依靠房颤的有无、偶发或持续。我们推荐对合并高危因素的偶发房颤者进行抗凝治疗，阵发性房颤应根据危险因素评估决定抗凝策略，抗凝与否取决于卒中危险因素的强度。

既往关于偶发房颤抗凝的研究较少。Nieuwlaat等研究发现阵发性房颤者与持续性和永久性房颤患者血栓栓塞事件风险相似。Patten等发现，症状性阵发性房颤患者50%房颤事件是无症状的，这项研究强调对阵发性房颤患者应采用抗凝治疗。AFFIRM循证研究提示，卒中高危的房颤患者即使恢复窦律仍可从抗凝治疗获益。

依据现行ESC指南推荐，服用阿司匹林的房颤患者只占一小部分。不仅偶发房颤，甚至无房颤者服阿司匹林的也大有人在。抗凝策略的具体实施应参考2010年欧洲房颤指南提出的CHA2DS2-VASC评分系统选择适应证。房颤患者抗栓治疗应高度关注岀血风险，并根据危险因素判断高危程度，参考HAS-BLED评分选择禁忌证，只要获益大于风险，对偶发房颤患者就应实施抗凝预防卒中。

综上所述，只有通过适当的抗凝治疗，才能降低卒中风险，即使是偶发房颤，抗凝治疗同样具有显著的临床获益。

反方：偶发房颤患者尚不宜遵循一般的房颤抗凝策略

周菁 北京大学第一医院

目前情况下，偶发房颤患者尚不宜遵循一般的房颤抗凝策略。

首先必须澄清的是偶发房颤的概念，偶发房颤应定义为偶尔发作的房颤，发作次数很少，持续时间较短，房颤负荷低，引起心房结构和功能变化的几率低，导致血栓栓塞的风险小，一般的抗凝策略可能过犹不及。当然，发作次数少到何种程度、持续时间多长视为偶发房颤尚无定义，亟待研究解决。

其次，阵发房颤抗凝治疗要求在一定时间（3~6个月）内至少有1~2次明确的房颤发作，而且往往仅依靠心电图或稍长时间的心电监测，没有体现房颤发作频次对临床预后的影响，尤其不能排除无症状房颤对临床预后的潜在影响，因此相关抗凝策略不能扩展到偶发房颤患者。另一误区是，尽管窦性心律患者在存在血栓栓塞高危因素（如瓣膜置换术、射频消融术后）的情况下需要抗凝、抗血小板治疗，但不能认为窦性心律患者都可能需要抗凝，房颤患者就一定需要抗凝，这不符合房颤的抗凝策略。房颤相关指南和研究也推荐，房颤患者不存在危险因素（CHA2DS2-VASc评分为0分）者可不抗凝、抗血小板。

TRENDS研究提示，高房颤负荷者才是血栓栓塞的高危人群，而低房颤负荷者和零房颤负荷者相对低危。因此偶发房颤（即低房颤负荷者或零房颤负荷者）不应同高房颤负荷者一样遵循一般的房颤抗凝策略。

另外，目前主要的抗凝药华法林存在诸多问题，极大限制了抗凝治疗的广泛应用，但抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷即使联用也达不到华法林的抗卒中效果，且出血风险并不低。所以临床在选择药物时必须明确治疗的获益高于风险时才选用。ACTIVE W亚组分析发现，阵发房颤抗凝治疗的获益率相对低，结合TRENDS研究结果，偶发房颤进行抗凝治疗可能利小于弊。