指南解读：2012瑞典内分泌学和糖尿病学会治疗建议-降糖药物和肾病

瑞典内分泌学和糖尿病学会最近公布了对伴肾脏病的糖尿病患者的治疗建议（简称治疗建议），提示一旦肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min，则降糖药物的药代动力学特征可能会改变，应注意调整降糖药物剂量，以免发生低血糖等不良事件。治疗建议强调，随着2 型糖尿病患者肾功能受损发生率的升高，根据GFR 和药代动力学数据定期检查肾功能和调整降糖药物愈发重要。
   
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研究显示，糖尿病患者的慢性肾脏病风险增加2.6 倍，肾脏病死亡风险增加3 倍。大量糖尿病患者都会在一定程度上伴发肾功能损伤。来自瑞士沃州的最新透析数据显示，8 年间糖尿病患者大幅增加。Colaus研究纳入超过6000 例35~75 岁的受试者，发现约30% 糖尿病患者有肾脏病，约10% 成人糖尿病患者eGFR<60 ml/（min•1.73m2）

糖尿病患者本身即有肾功能降低风险。该治疗建议推荐所有成年糖尿病患者至少每年检查一次肾功能，测定肌酐水平，使用任何可用公式（MDRD、CKD-EPI 或Cockroft-Gault）计算eGFR，以及测定尿白蛋白/ 肌酸酐比值。治疗建议还指出，eGFR<60 ml/（min•1.73m2）时，需重新评估患者的降糖治疗策略，禁忌使用某些口服降糖药物，某些需要减小剂量（图1）。

 
专家组指出，肾功能损伤是低血糖的主要风险因素。肾功能受损时，应用磺脲类和格列奈类药物增加低血糖风险。当GFR<60 ml/min时，大部分磺脲类药物应停用。部分格列奈类药物不受肾功能影响，瑞格列奈甚至可用于透析患者。在无合并症的情况下，GFR>45 ml/min时，可应用小剂量二甲双胍，但当出现脱水或应用肾毒性药物（如造影剂等）时应停用，格列酮类药物可能会加重肾功能不全患者的水钠潴留。除利格列汀外，所有二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂的药代动力学都会因肾功能受损而改变，仅西格列汀、沙格列汀和利格列汀或可用于进展期肾脏病患者，但目前临床证据极其有限。胰高血糖样肽1（GLP-1）受体激动剂则禁用于中重度肾功能不全患者。

20 世纪90 年代以来，多项研究证实，积极降糖和降压治疗具有肾脏保护作用，可使蛋白尿恢复正常或减缓肾脏病进展。血糖控制是白蛋白尿正常和血压正常患者糖尿病肾病一级预防的唯一有效干预措施。UKPDS 研究显示，在2 型糖尿病患者中，积极降糖治疗可降低微量白蛋白尿发生率并减缓其进展，且该作用不受降糖药物种类影响。但目前为止，还无法证明哪种降糖药物在肾脏保护方面更有效。

尽管我们在临床实践中一再强调严格控制血糖和血压，但美国NHANES 数据显示，糖尿病患者的肾损伤发生率并未下降。鉴于此，我们还需寻求新的手段以改善控制糖尿病患者的肾脏病变，比如开发以糖尿病肾病发病机制为靶标的新药。

专家解读——

中日友好医院内分泌科杨文英教授：

临床治疗一般不选择经过肾脏排泄的降糖药物。因为肾功能减退导致药物排泄障碍， 出现药物在血液蓄积。如果胰岛素促分泌剂蓄积过多， 就可能引起低血糖； 如果二甲双胍蓄积过多，可能诱发乳酸酸中毒。

总之， 伴肾功能不全的糖尿病患者容易出现药物蓄积导致的不良反应。在糖尿病患者出现肾功能减退时， 医生要及时给患者调整治疗方案，更换降糖药物。

解放军总医院内分泌科母义明教授：

肾脏病、心肌梗死和卒中是糖尿病的主要血管并发症，是导致死亡的主要原因。其中肾脏病是微血管病变，心肌梗死和卒中属于大血管病变。如果发展到糖尿病肾病，则意味着患者血管已经受到危害，并发症已经出现，糖尿病至少发展到中晚期。在这种情况下，仅从糖尿病的角度上着手已无法解决根本问题。血糖控制虽有助于控制并发症的进一步发展，但逆转并发症基本上不可能。此时内分泌科和肾脏科医生的合作则非常必要。

饮食方面， 要注意低蛋白、低脂肪；用药方面， 推荐相对从肾脏代谢、排泄少的药物。很多情况下，口服药物都无效， 只能使用胰岛素， 因其对肾脏的危害相对较小。但要注意的是，患者发展到这一步后，血糖控制的重点在于保持血糖稳定， 避免发生不良事件。

再有，糖尿病患者要定期检查肾功能，至少1年一次。若患者已存在微量蛋白尿， 建议3~6 个月查一次。对于这些患者，饮食、控糖、调脂、降压和抗栓五大策略缺一不可。实际上，20%~25% 早期蛋白尿患者都可以逆转到正常，大量蛋白尿患者也有20% 可改善为微量蛋白尿。

解放军306 医院糖尿病中心许樟荣教授：

糖尿病肾病是一种跨度很大的并发症，可以从微量白蛋白尿到肾功能衰竭。应根据肾病的轻重程度选用降糖药，严重肾功能障碍者需改用胰岛素控制血糖。