做了3次手术的鼻子，还能修到什么程度？

Hey guys，多少人是被头图吸引进来的呢？哈哈哈今天不说注射，来说个手术。话说虽然笔者写微创的科普内容多些，但是我没少遇见过做坏的鼻子。

这个事情其实很无奈，我个人觉得大部分的鼻子，哪怕一开始做得再好，到后面过了5年10年的，形态多多少少会有改变。因为面部其实是整体在衰老的，原来匹配的假体却不会随着面部而协同衰老，所以说鼻整形的手术返修率还是高的。

今天这个案例，其实也比较特殊，鼻子修复做了3次，不过最后恢复挺好。

案例详情

这位67岁的男子，他左侧鼻子在切除黑色素瘤后进行修复。首次手术是在发病前一年进行的，手术后的缺损用全层皮肤移植修复，但失败了。在患者初次手术后几个月，失败的移植物被切除并用一期鼻唇沟皮瓣修复。对受影响区域的物理检查发现在左侧鼻侧壁和鼻翼上出现愈合良好的球状和枕状皮瓣(图1)。

图1：术前侧位显示鼻翼回缩和枕状皮瓣

左鼻翼折痕不存在，左鼻翼边缘明显高于右鼻翼。游泳者的视野显示一个同样球状的突出物延伸到重建区域下面的鼻腔，导致左鼻瓣明显变窄。除了患者的美容问题，他报告吸气和呼气时通过鼻孔的气流有限。皮瓣被认为比美学和功能修复所要求的要厚得多。此外，皮瓣似乎太短，导致二次运动和鼻翼边缘游离缘的提升。也没有尝试修复鼻侧壁、鼻翼和中间鼻翼皱襞的单个美容亚单位。你会如何修正这个失败的鼻再造？

解决方案

经过仔细考虑和讨论，患者选择在作者的机构进行第三次翻修。以标准方式对患者进行定位、准备和麻醉。鼻唇沟瓣的远端三分之二被切开，并从上下外侧软骨、上颌骨的额突和中间的鼻粘膜急剧升高。虽然也加厚了，但有意保留了皮瓣的近端三分之一，以确保足够的血管供应，并计划在以后的手术中使该区域变薄。然后将鼻唇沟瓣的升高部分积极减薄至接近正常的鼻侧壁厚度。变薄后，皮瓣被重新牵引至鼻侧壁缺损处。用单一的5-0 vicryl 线将瓣的下侧固定到鼻侧壁上的下层粘膜上，以恢复鼻瓣，并且使用6-0 moncryl线埋藏缝线和6-0快速吸收普通肠道表面缝线将剩余的瓣用分层闭合固定。

随着皮瓣离开鼻翼，鼻翼边缘恢复到正常位置，在鼻翼上留下1.8×2cm的残余缺损。为了确保结构支撑，从左侧对耳轮获取的软骨板条移植物被放置在左侧鼻翼缘所需位置的正上方，并用6-0快速吸收普通肠线缝合固定。为了修复鼻翼残留的皮肤和软组织缺损，额肌旁皮瓣和同侧鼻唇沟皮瓣均被考虑。尽管以前的鼻唇沟皮瓣，患者被判断有足够的残余松弛，执行第二次皮瓣从同一组织库。该患者在鼻唇沟已经有一个疤痕，虽然预计脸颊体积会有一些额外的损失，但感觉这比在前额增加一个额外的疤痕更好。在准备和麻醉内侧颊部后，描绘、提升和嵌入鼻唇沟内插皮瓣以完成修复(图2)。

图2：鼻唇沟皮瓣植入术后即刻结果

术后3周，患者带着健康且有活力的皮瓣回来了。那时，内插皮瓣是从它的蒂部和插入部分开的。大约7个月后，患者再次回来进行鼻面部沟皮瓣底部多余组织的简单切除。翻修后11个月的长期随访显示，随着鼻外形的显著改善，包括鼻翼边缘位置的恢复和个别美容亚单位的外观(图3和图4).患者对其修复的最终外观感到满意，并注意到左鼻腔通道的正常功能恢复。

图3：11个月时的术后正视图显示翼缘位置的恢复和对称性的改善。注意脸颊内侧明显变平。

图4：11个月时的术后侧视显示鼻翼轮廓改善

鼻子是皮肤恶性肿瘤的常见部位，精通鼻缺损的重建对皮肤外科医生来说至关重要。

参考文献

1. Bombardier N, Bax D, Holmes T. Tertiary Revision of a Failed Nasal Reconstruction. Dermatol Surg. 2022 Nov 28. doi: 10.1097/DSS.0000000000003644. Epub ahead of print. PMID: 36730116.