[ABC4]范志民教授：三阴性乳腺癌治疗不再止于化疗
2017-11-07 范志民 石爱平 ioncology
ESO-ESMO第四次进展期乳腺癌国际专家共识会议（ABC4）11月2-4日在葡萄牙的里斯本召开，这次会议的内容极其丰富，从乳腺癌的综合治疗，到医疗过程中的人文关怀；从转化研究到临床挑战，是一场名副其实的学术盛宴。其中占晚期乳腺癌1/3的三阴性乳腺癌（TNBC）是大家关注的话题。这次会议设置了TNBC治疗的专题讨论， Hope S. Rugo等三位国际讲者总结了临床研究的最新进展。
ESO-ESMO第四次进展期乳腺癌国际专家共识会议（ABC4）11月2-4日在葡萄牙的里斯本召开，这次会议的内容极其丰富，从乳腺癌的综合治疗，到医疗过程中的人文关怀；从转化研究到临床挑战，是一场名副其实的学术盛宴。其中占晚期乳腺癌1/3的三阴性乳腺癌（TNBC）是大家关注的话题。这次会议设置了TNBC治疗的专题讨论， Hope S. Rugo等三位国际讲者总结了临床研究的最新进展。《肿瘤瞭望》特邀吉林大学第一医院范志民教授梳理了ABC4上公布的TNBC研究进展。
发现新的治疗靶点是TNBC研究的重任
三阴性乳腺癌因为缺乏有效的靶点，治疗手段有限，应用细胞毒药物仍然是临床采用的主要方法。不幸的是，转移性三阴性乳腺癌的生存期不超过两年，化疗耐药是疾病进展的主要原因。积极开发新的化疗药物是攻克三阴性乳腺癌的希望。一些新药也陆续进入临床观察，效果仍在考察中。GALGB40502表明，一线治疗中，紫杉醇周疗优于伊沙匹隆（ixabepilone），与白蛋白紫杉醇相似但毒性略低；在更晚的化疗线数中，艾日布林（eribulin）至少与卡培他滨具有相等的效果。血管生成抑制药物贝伐单抗也未能有效提高患者生存。因此，发现新的、有效的治疗靶点永远是三阴性乳腺癌研究领域的重任。
影响TNBC预后和治疗决策的分子变异
西班牙的Aleix Prat教授总结了最新发表的与预后及治疗策略相关的分子变异： 体细胞DNA水平，变异最频发的两个基因为TP53(60%-70%)和PIK3CA（近10%）。其次PTEN的缺失可达到9%，这种缺失特异性发生在PIK3CA热点变异的病例中；而生殖细胞中，最常发生突变的是BRCA基因，可以达到10%；在RNA及蛋白水平，引人注意的分子变化是增殖相关信号的增加，很可能由于DNA修复基因如Rb或cyclinE的功能缺失导致。
分子变异的研究越来越多地影响了目前的临床决策。美国北卡罗莱纳州的Lisa A. Carey在她的专题中也重点谈到基因变异影响药物反应性的临床研究，如TNT试验，表明散发性进展期三阴性乳腺癌中，多西他赛和卡铂的效果相似。但是生殖细胞BRCA变异的患者，对DNA毒性药物更为敏感，卡铂的反应率及无进展生存时间都优于多西他赛；而另一项OlympiAD则证实了PARP抑制剂奥拉帕尼（olaparib）可以提高BRCA变异三阴性乳腺癌的无进展时间。
三阴性乳腺癌不同亚型的分子特点也提供了有前景的探索方向。其中，46%雄激素受体阳性（LAR）型，具有PIK3CA变异，对化疗不敏感，将来更可能从雄激素受体拮抗剂，如恩杂鲁胺治疗中受益。
TNBC肿瘤免疫治疗的研究进展
而免疫反应型，则已经被多个临床试验证明，对免性疫调定点（checkpoint）抑制剂敏感。三位讲者都强调了免疫治疗对三阴性乳腺癌的意义，美国的Hope S. Rugo教授专门介绍了免疫治疗的相关进展。乳腺癌不是典型免疫反应型肿瘤，但最近发现，三阴性乳腺癌淋巴浸润细胞（TIL）水平是与病理完全缓解（pCR）和预后相关的。化疗诱导肿瘤抗原增加也潜在地加强了免疫应答。
单一的PD-1或PD-L1抑制剂在转移性乳腺癌中有效率比较低，为4.8%-19%；而在三阴性乳腺癌中则较高。阿特珠单抗（atezolizumab）和派姆单抗（pembrolizumab）单药的有效率为5%-10%，但在一线治疗中可以达到23%-26%。临床上，免疫治疗的反应率虽然低，但其持续性效应是其他治疗中罕见的。目前，免疫治疗与化疗联合治疗是这一领域的主要方向。
三阴性乳腺癌呈现高度异质性，对这一类型乳腺癌的细化研究是提高总体治愈率的重要环节， 所以该领域的探索永远在路上。
专家简介：
范志民教授
外科学博士，临床流病硕士（加拿大Laval大学）
吉林大学第一医院乳腺外科主任，博士研究生导师
中华医学会外科学分会乳腺外科学组副组长
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组委员
吉林省医师协会乳腺疾病专业委员会主任委员
吉林省医师协会普外科医师分会常委
吉林省医学会普外分会乳腺癌专业学组副组长
吉林省抗癌协会肺癌、乳腺癌专业委员会副主任委员
《中国肿瘤临床》、《中华肿瘤预防杂志》、《中国医院用药评价于分析》杂志编委。
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