马长生:客观评价华法林,综合考虑慢性房颤治疗

       导语：在利伐沙班、达比加群等新型抗凝药不断涌现的情况下，如何评价传统抗凝药华法林的作用？华法林一线用药的地位能否被取代？消融治疗在治疗阵发性房颤方面优于抗心律失常药物治疗已得到广泛认可，那么，如何制定和选择慢性房颤治疗方案？房颤治疗专家马长生教授回答了以上疑问。


马长生教授
      1、客观评价华法林的地位

      目前，华法林在预防房颤患者卒中方面的地位毋庸置疑，但由于华法林的治疗窗窄、存在无法预测的剂量-效应关系、延迟反应以及药物与药物、药物与食物的相互作用等而需要终生定期监测国际标准化比率（INR），这在一定程度上限制了华法林的使用。但对出血风险的担忧是华法林应用不足的主要原因之一。同华法林相比，新型抗凝药物具有高特异性、药代动力学可预测、固定剂量每日服药一到两次、不需要监测或剂量调整、起效快、与药物和食物的相互作用等优势，近年来成为研究的热点并陆续进入临床，但仍存在不少局限性：

      ①还没有建立可行的监测方法，可能导致无法通过实验室检验来监测出血的发生；

      ②过量时缺乏拮抗剂；

      ③长期服药的安全性未知；

      ④应用于合并多种疾病、需要同时服用多种药物的房颤患者，其安全性未知；

      ⑤尚无新型抗凝药物之间头对头比较的研究等。这些新型药物最终能否取代华法林需要更多的循证医学证据、更长的随访及使用时间来支持。

      从效价比的角度出发，即便把INR监测费用也考虑在内，预计这类新型抗凝药的价格仍会远远高于非专利药华法林，更多关于成本效益的数据很可能会进一步影响医生的临床决策，对于多年以来在使用华法林期间INR一直控制得很好的患者而言，可能没有必要改用新一代抗凝剂。总之，在未来的很长一段时期内，华法林很可能会继续在全球范围内继续广泛应用于房颤患者。

      2、综合考虑慢性房颤的治疗方案

      慢性房颤的发病机制远较阵发性房颤复杂，治疗效果也不及阵发性房颤。2010年ESC房颤指南指出，对于慢性房颤推荐进行有效的抗栓治疗(I，A)，并采用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛等控制心室率(I，B)，而至于是否采用导管消融恢复窦律，目前的指南逐渐趋于积极。国内指南也作出了类似的推荐。

      抗栓治疗目前已经跃居房颤治疗策略的首位，慢性房颤的抗栓治疗策略与阵发性房颤相同，均建立在血栓栓塞风险评估的基础上。至于控制心室率，RACE II研究显示对于持续性房颤患者，一级复合终点宽松的心率控制组不劣于严格控制心室率组。而宽松的心率控制策略临床应用更为方便、较少的随访、检查、药物剂量和联合用药。这就是说，对于慢性房颤的患者，适度宽松的心率控制可以作为心率控制的首选方案。

      ESC 2010指南建议开始采取心室率控制策略时，初始宜采用宽松的心率控制，心室率控制在110bpm/分之内(II a，B)；如果采取了宽松的心率控制，但患者仍有心悸等房颤相关的症状，则应进一步降低目标心率，降低的程度以患者自觉症状缓解或可耐受为准（静息心室率<80次/分，中等程度的运动<110次/分）。同时，ACCF 2011指南也进行了相应的修订，虽然长时间未控制的心动过速可致心室功能减低，但对于左室功能稳定（射血分数>40%）的持续性房颤不伴或伴有与心律失常有关的轻微症状，严格的控制心室率（静息心室率<80次/分，中等程度的运动<110次/分）与宽松心室率控制（静息心室率控制在<110次/分）相比并无收益（III，B）。

      慢性房颤导管消融除需要去除触发机制外，还需干预其维持机制，因此慢性房颤往往需要大范围的心房内消融。在2010年发表的ESC房颤治疗指南中，对于症状性持续性房颤（Ⅱa，B），抗心律失常药物（AAD）治疗无效可选择导管消融。2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA/HRS对2006年的房颤指南进行更新。

      新指南指出，有症状的长期持续性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（Ⅱa， A）。中华医学会心电生理和起搏分会在《心房颤动:目前的认识和治疗建议-2010》建议，对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融在选择性患者中可以作为一线治疗；对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性持久性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的可选治疗方案之一。但以上指南均强调执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力。