韩国整形医生会如何挽救玻尿酸栓塞？

Hey guys，今天我们介绍韩国医生对栓塞的处理经验。这是最新发表在JCD杂志上的研究，咱们就摘取精华部分看看，案例倒是比较精彩的。

透明质酸（HA）填充剂是一种流行的美容治疗方法，用于减少皱纹的出现，恢复面部容量，增强面部特征。虽然通常认为是安全的，但使用它们会有潜在的并发症，包括瘀伤、肿胀、发红和不对称。在某些情况下，可能会出现严重的并发症，如感染、过敏反应和血管栓塞，从而导致组织坏死或失明。HA并发症的临床结果和预后因素取决于不良反应的性质和严重程度。对于瘀伤和肿胀等轻微并发症，预后通常良好，症状通常在几天到几周内缓解。然而，更严重的并发症，如组织坏死或失明，可能会产生长期影响，可能需要立即进行医疗干预，以将损害降至最低。在某些情况下，这些并发症可能是不可逆转的，并可能导致永久性毁容或视力丧失。可能影响HA填充剂并发症预后的其他因素包括患者的年龄、整体健康状况和任何预先存在的疾病。如果患者在注射HA填充剂后出现任何并发症，必须立即寻求医疗护理，以确保尽可能好的临床结果。在本研究中，作者报告了HA填充剂并发症病例，以根据术后处理和临床结果评估其临床预后。

病例1

一名28岁女性，左脸颊、鼻子和鼻唇沟（鼻唇沟）出现弥漫性红斑斑块。一天前，患者在双侧鼻唇沟中均注射了HA填充剂。注射后左侧面部立即出现白灼变化和疼痛；因此，医生注射了1500单位的透明质酸酶进入注射部位以溶解填充材料。患者在注射后第二天被转移到作者医院。为了确定血管栓塞引起的并发症，进行了多普勒超声检查和热成像检查。超声检查显示面部左侧的血管成分增加，热成像显示左侧的皮肤温度较高。白细胞计数增加到9.25×109/L，其他炎症标志物如血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）均正常。患者接受舌下硝酸甘油0.6mg和低剂量阿司匹林100mg每日和200mg头孢泊肟（一种预防性抗生素，用于增加了血流量并防止了进一步的斑点形成）。高压氧治疗，盐水浸泡，使用光滑的钳子温和地提取脓疱，以及830nmLED治疗（强度8，持续时间6分钟）。用凡士林矿脂纱布和土霉素软膏（盐酸土霉素5mg/1g和硫酸多粘菌素B1000IU/1g）和Easyef软膏（人上皮生长因子（EGF）1μg/5g）每天两次，直到网状贴片开始消失，没有观察到新的脓疱。3年来，新发的脓疱和网状斑块使病变恶化注射后几天。花了大约1周完全消退，在2个月的随访中没有残留疤痕。

病例2

一名52岁女性，在鼻背、鼻翼和脸颊出现弥漫性紫罗兰色斑块。5天之前HA填充剂已注入两侧鼻唇沟。注射后，患者立即感到疼痛，鼻子和脸颊左侧出现红斑。医生注射了1500透明质酸酶单位和外用敷料。病变没有太大改善，所以她最终被转诊到作者的医院（图1A）。多普勒超声检查显示由HA填充剂组成的低回声伪囊肿，病变周围血管无阻塞迹象。热成像显示皮肤损伤处的表面温度较低（图3A，B）。WBC计数增至9.98×109／L，ESR和CRP正常。静脉注射全身抗生素（头孢唑林）。她接受了头孢泊肟200mg的治疗，低剂量阿司匹林100mg，舌下硝酸甘油0.6mg，3周，直到红斑好转并去除所有焦痂，同时每天浸泡生理盐水、833nmLED照射和局部使用四环素的凡士林纱布敷料。在2个月的随访中，凹陷的色素沉着疤痕和不对称鼻孔仍然显著（图1B）。

图1A、B

图3A、B

病例3

一名33岁的女性患者被转诊到作者的诊所，她有一块黑色、厚硬皮斑块，鼻尖和左侧鼻唇沟有红斑肿胀和脓性分泌物（图1C）。她在8天前双侧鼻唇沟偶注射了HA填充剂。她报告说注射后疼痛、漂白和麻木。她在注射后的第1天和第2天接受了两次透明质酸酶注射。她住进了作者的医院，静脉注射了全身抗生素（头孢唑林和环丙沙星）。WBC计数增加到14.37×109/L，ESR增加到50mm/h，CRP增加到22.8mg/L。多普勒超声检查显示左侧鼻唇沟的血管成分增加（图3C，D）。热成像检查显示左侧鼻唇沟的温度较高。她接受了低剂量阿司匹林、舌下硝酸甘油治疗4周，用凡士林纱布、四环素和局部EGF软膏封闭敷料，在温和的脓疱提取后，每天两次LED照射，持续3周周。尽管皮肤损伤有所改善，但轻度红斑和鼻孔不对称的凹陷疤痕仍然存在，直到随访4几个月后（图1D）。

图1C、D

图3C、D

病例4

一名28岁的女性来到作者的诊所，她患有网状紫罗兰斑块侵蚀和左鼻翼疼痛（图1E）。她在鼻尖2处注射了HA填充剂演示前几天。1500第二天注射单位的透明质酸酶；然而，疼痛加剧了。多普勒超声检查显示鼻侧动脉完整，热成像显示鼻尖浅表温度较低。WBC计数增加到12.18×109／L，ESR和CRP正常。患者接受舌下硝酸甘油0.6mg和低剂量阿司匹林100mg每日和头孢泊肟200mg，一共2周。她还接受了高压氧治疗，盐水浸泡，用光滑的钳子轻轻拔出脓疱，830nmLED治疗，并用凡士林纱布和局部四环素覆盖病变，每天一次，直到没有新的脓疱出现。在1个月的随访中，它已经完全解决，导致轻度色素沉着（图1F）。

图1E、F

病例5

一名31岁的女性，3天之前在鼻子注射HA填充剂后，鼻子、眉间和前额出现紫罗兰状网状斑块和红斑肿胀（图2A）。注射后，她抱怨注射部位疼痛和皮肤颜色变化。透明质酸酶立即注射到病变中以溶解HA填充材料。多普勒超声检查显示低回声囊肿，估计HA填充剂，两侧血管模式正常（图3E）。WBC计数增至9.84×109/L，炎症标志物在正常范围内。舌下硝酸甘油0.6mg，低剂量阿司匹林100mg每日，头孢泊肟200给1周高压氧治疗，盐水浸泡，温和的脓疱提取，和830nmLED治疗用凡士林纱布进行，每天一次局部施用四环素和人EGF，直到红斑斑块和脓疱开始消失。尽管几天后出现了新的脓疱（图2B），但在3个月的随访中，皮肤损伤有所改善，出现了轻微的疤痕和色素沉着（图2C）。

图2A-C

图3E

病例6

一名35岁的女性患者被转诊至作者的诊所，其左鼻翼和鼻唇沟上有多组脓疱和红斑网状斑块（图2D）。她在2天之前鼻唇沟中注射了HA填充剂。她在注射后立即抱怨疼痛，并在注射后2天出现红斑。她接受了透明质酸酶注射（1500单位）。她住进了作者的医院，静脉注射了全身抗生素（头孢唑林和环丙沙星）。WBC计数增至10.76×109/L，ESR增加到23mm/h，CRP升高至7.4mg/L。多普勒超声检查显示鼻唇沟和鼻翼左侧的血管成分增加。热成像检查显示鼻子左侧温度较高。她接受了低剂量阿司匹林、舌下硝酸甘油、凡士林纱布封闭敷料、温和提取脓疱后的四环素和LED照射，每天3次，持续1周。皮肤损伤有所改善，但5天后仍有轻度红斑（图2E）。

图2D、E

讨论

填充剂主要用于美容目的，以弥补皮肤皱纹、嘴唇薄、面部容量不足和疤痕。然而，使用填充剂时可能会出现并发症和不良影响。轻度和短暂的不良反应包括红斑、瘀伤、异物感、疼痛和炎症。然而，填充剂注射也可能出现严重的不良反应，包括感染、粘连、组织变性和皮肤坏死。从业者最应注意的副作用之一是血管并发症，在填充剂注射过程中血管受损，其由于外部血管压迫或血管阻塞而干扰血液循环。在这些情况下，填充剂诱导的组织坏死可能会不可预测地发生，根据血管损伤的程度，坏死的程度可能是广泛的或不可逆的。6,7为了最大限度地减少填充剂造成的外观和功能损伤，在早期发现血管并发症并开始适当的治疗非常重要。与填充剂引起的血管并发症相关的典型早期临床发现是皮肤变白和网状或暗蓝色-红色皮肤变色。这些主观症状主要伴有肿胀和疼痛。在出现水泡和脓疱后的几天内，皮肤病变逐渐变成结痂和焦痂。为了避免任何不可逆的变化，应立即进行积极的治疗，以促进血管舒张，并恢复漂白区域的血液供应。如果有任何血管并发症的迹象，医生应该立即停止注射，并在受影响的部位轻轻按摩和热敷。

应立即开始积极治疗以恢复血液供应，如血管扩张剂，包括舌下或局部硝酸甘油、轻柔按摩、热敷和透明质酸酶注射。盐水浸泡、外用软膏和敷料的适当伤口管理也至关重要。在本文报道的病例系列中，大多数患者在对鼻唇沟进行HA填充治疗后，出现了脸颊、鼻子和鼻唇沟周围的并发症（表1）。

表1

作者还包括在鼻尖、眉间和前额注射HA填充剂后发生的病例。在治疗HA填充剂副作用患者时，作者进行了实验室测试、热成像和超声检查，并在此基础上，作者试图评估哪些因素会影响HA填充剂并发症的临床结果和预后。在所有填充剂并发症的病例中，血液测试中的WBC水平都略有上升。在一个病例中，WBC水平显著升高，其他炎症标志物包括WBC和ESR。该病例伴有广泛的坏死组织和焦痂。关于热成像，当填充剂并发症发生部位的皮肤温度没有局部升高时，表明没有严重的急性炎症，如脓疱和硬皮。当局部皮肤温度在热成像上升高时，会伴有局部炎症病变，如脓疱和硬皮。

在某些情况下，多普勒超声可以观察到血管成分的增加，在这种情况下，热成像也可以证明皮肤温度的增加。多普勒超声是一种非侵入性成像技术，使用声波来评估血流并检测血管异常。新生血管是指新血管的形成，通常与各种病理状况有关。当使用多普勒超声观察到新生血管时，表明感兴趣区域的血管成分增加。这可以指示血管生成，即从现有血管中生长出新血管。血管增加可能与多种情况有关，包括肿瘤、炎症和伤口愈合过程。在存在新血管形成和血管成分增加的情况下，可以使用热成像观察皮肤温度变化。热成像是一种使用红外成像来测量和可视化皮肤温度变化的方法。血管增加会导致该区域的血流量和代谢活动增加，这可能导致局部皮肤温度升高。

多普勒超声检查结果表明新生血管形成和血管成分增加，再加上热成像显示皮肤温度升高，表明组织中有积极的生理反应。然而，这些发现并不一致地表明与填充剂并发症病例中疤痕的形成相关。许多研究已经表明，填充剂并发症最重要的治疗方法是在医生意识到不良反应后立即注射透明质酸酶，然后立即进行适当的治疗。在作者的大多数病例中，在手术后或第二天立即注射透明体酸酶。然而，在注射透明质酸酶的情况下，手术后几天，尽管在实验室检查、临床表现、多普勒超声和热成像中没有炎症迹象，但还是出现了疤痕形成。治疗开始时间也很重要。即使及时注射透明质酸酶，如果在2天，再上皮化的时间延长，瘢痕形成进展。

在作者的病例中，作者观察到，当包括脓疱和硬皮在内的炎症病变没有进展时，纤维组织没有取代受影响的区域，然后，皮肤病变得到改善，没有留下永久性疤痕。然而，当红斑至紫罗兰色斑块上形成脓包后发生皮肤损伤时，皮肤损伤上会形成纤维组织。在这种情况下，即使进行了适当的清创术和敷料，组织愈合过程也会导致纤维化疤痕组织的替换。因此，在评估HA填充剂并发症的临床结果和预后时，观察炎症过程的进展至关重要。如果透明质酸酶注射或治疗开始延迟，可能会导致向炎症过程的过渡。

评估这一进展不仅取决于皮肤病变的变化，还取决于实验室检查结果、多普勒超声和热成像，这可以提供有价值的见解。炎症和纤维化的进展延长了再上皮化时间，导致HA填充剂并发症中形成永久性疤痕。在考虑填充剂并发症的预后时，有许多因素需要考虑，包括使用的填充剂的类型和数量、注射部位、注射技术和患者相关因素。这项研究的局限性在于，它根据术后管理和组织反应来评估HA填充剂并发症的临床结果。本研究的另一个局限性是患者数量少，缺乏关于注射程序的详细信息，如注射技术、使用的特定HA产品和注射深度，因为这些患者在其他医院接受填充程序后被转移到作者的中心。无论如何，这项研究有助于更好地了解HA填充术后出现并发症的患者的评估过程。需要进行更大样本量、更长随访期和深入分析的进一步研究，以评估填充剂并发症的临床结果和预后。

参考文献

1. Choi SY, Shin SH, Seok J, Yoo KH, Kim BJ. Management strategies for vascular complications in hyaluronic acid filler injections: A case series analysis. J Cosmet Dermatol. 2023 Sep 11. doi: 10.1111/jocd.15990. Epub ahead of print. PMID: 37694495.