黄峻教授评ESC心衰器械治疗指南

　　 2010年欧洲心脏病年会（ESC2010）公布的指南放宽了心衰器械治疗适应征，经过治疗后NYHA II级的患者也是适应证，可以安装3腔起搏器。使得心衰器械治疗成为了心衰的预防策略，使更多患者获益。器械治疗一方面可以延缓NYHA II级患者发展为III级，预防心衰症状加重；另外，也能够改善患者预后。

　　这是心衰治疗中一项具有里程碑意义的举措。过去20年，心衰治疗药物不断取得进展，ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等相继出现，使患者病死率不断下降。1994年临床应用ARB后，药物研究处于平台期，没有新药。之后大的进展就是非药物治疗，很多研究如CARE-HF研究、COMPANION研究证明，在药物治疗基础上加用非药物治疗，即再同步化的三腔起搏器能使患者获益，充分肯定了器械治疗方法。

　　这次指南指出，经过优化治疗后心功能II级患者，即比较早期的患者能够获益，这是一个很大的进步，其证据基础是2009年公布的2项重要研究，即REVERSE研究和MEDIT-CRT研究。这两项研究均入选经过优化治疗后心功能II级的患者，取得了良好的治疗结果，减少了患者终点事件。

　　这项指南将对全世界都有影响，包括中国。由于这项指南有很强的循证医学证据支持，能使更多患者获益，因此我国根据这个指南进行调整是可以考虑的，也是可以接受的。但另一方面，中国指南在具体实施时，与临床实践仍有一段距离，且需要相当长的时间，在具体实施时还需要谨慎。

　　这项指南强调的是：心衰患者经过优化治疗，射血分数<30%，QRS在≥150 ms，患者为窦性心律。在上述指征中，我认为应注意以下3点：

　　第一，目前我国适应征还是放在NYHA III级以上，因为II级患者几乎没有症状，能够正常生活，花20~30万元安装三腔起搏器，在经济上或心理上没有太多人能够接受。在临床实践中，相当长的时间内，还是将适应征放在积极内科治疗后NYHA为III级的患者为好，患者也容易接受。

　　第二，此次指南将患者的射血分数定位≤35%，而我们的指南是是≤30%。虽然只差5%，但患者病情总是更重些，我认为目前我国还是定为≤30%更合适。不是我们不接受欧洲指南，它在证据上没问题。但在实践操作上，价格昂贵，技术要求较高，CRT三腔起搏器装电极的位置不好的话，很难实现再同步化。心功能的调整需要长期随访，技术上需要经验的积累，我国目前能够开展的医院不多。

　　第三，最重要的是，安装CRT后，目前仍有20%~30%的患者没有获益，这部分患者符合指征，但没有获益，这在我国复杂医患关系背景下会是一个大问题。

　　总之，指南的修订没有问题，但临床实际操作时需要具体患者具体分析。几年后，我国技术更成熟，患者接受能力更强，医生经验更多，也可以实现。