急性心梗罪犯血管分叉病变尽量不急诊植入双支架

分叉病变

基本信息

患者女性，66岁，40kg，反复胸痛1月，加重1小时急诊入院。

心电图V₁～V₅导联ST段抬高。

冠脉造影

经股动脉入路急诊冠状动脉造影，右冠脉全程弥漫性严重狭窄，远端闭塞。前降支近端严重狭窄，病变处有粗大对角支发出，对角支开口严重狭窄，前降支及对角支血流缓慢。左冠脉给右冠脉远端提供侧支循环供血。

治疗过程

股动脉更换7F鞘管。导丝分别进入对角支和前降支，前降支导丝完全阻断前向血流。

球囊对吻扩张前降支、对角支分叉处。

球囊对吻扩张后前降支、对角支血流恢复3级，前降支、对角支细小，对角支开口严重狭窄。

考虑到右冠逆向供血主要来自回旋支，回旋支无明显病变，前降支操作对其影响不大，决定植入双支架。Culotte和Crush术式均可以选择，形态上Culotte更加合理，本人Crush术式更加熟悉，急性心肌梗死还是选择最熟练术式：Mini Crush。

对角支内2.5×18mm支架，前降支内预置球囊，释放对角支支架并退出支架球囊和导丝后前降支内球囊扩张挤压突出的支架。

前降支植入2.5×29mm支架，导丝掏网眼成功后准备进行对吻扩张：①对吻时球囊近端是否平齐？②对吻顺序采用序贯球囊对吻还是顺序球囊对吻？③扩张压力多大？

考虑前降支开口至近段有病变，支架未完全覆盖，且前降支尺寸不大，为防止对吻后近段夹层，决定采用依偎球囊对吻技术。边支和主支分别10atm扩张后，同时16atm对吻扩张。

前降支内2.5×15mm非顺应性球囊，对角支内2.5×8mm非顺应性球囊对吻扩张。2.5×15mm非顺应性球囊近端支架内20atm POT 。似乎应该3.0×8mm中低压力更加合理。

最后造影显示支架膨胀良好，血流3级。

术后心电图前壁导联ST段明显回落。

术后治疗

患者低体重小老太，血栓和出血风险并存。术后替格瑞洛90mg bid，2天后改为45mg bid。依诺肝素4000U bid 2天。阿司匹林100mg bid。术后未使用替罗非班。