来,老司机带你揭开重重阻滞的秘密
2017-07-27 何金山 医学界心血管频道
心脏传导系统任何部位出现了问题都会影响到正常激动的传导,传导阻滞便是其中重要一项,传导阻滞可发生于窦房结、房室结及左右束支各个水平,分别叫做窦房传导阻滞、房室传导阻滞和完全性左/右束支传导阻滞。常常一种阻滞已搞得晕头转向,下面我们分享一例房室传导阻滞,同时合并完全性左束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞的病例,一起探索下重重阻滞背后的奥秘!病例介绍患者74岁老年女性,因“间断头晕、乏力1月,发作性意
心脏传导系统任何部位出现了问题都会影响到正常激动的传导,传导阻滞便是其中重要一项,传导阻滞可发生于窦房结、房室结及左右束支各个水平,分别叫做窦房传导阻滞、房室传导阻滞和完全性左/右束支传导阻滞。
常常一种阻滞已搞得晕头转向,下面我们分享一例房室传导阻滞,同时合并完全性左束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞的病例,一起探索下重重阻滞背后的奥秘!
病例介绍
患者74岁老年女性,因“间断头晕、乏力1月,发作性意识丧失1周”就诊。
头晕、乏力,多于活动时明显
患者1月开始间断出现,休息5分钟左右可自行缓解,无胸闷、胸痛、心悸、气短,无黑曚、意识丧失。1周前患者登楼梯2层后突发意识丧失,持续约30秒钟后意识恢复,伴前额外伤,意识丧失前无胸闷、胸痛、恶心、呕吐、耳聋、耳鸣、视物旋转等症状,意识丧失期间无抽搐、口舌咬伤、大小便失禁等,意识丧失后自觉乏力,无胸闷、胸痛、肢体活动障碍、言语不利等。
现患者头晕、乏力再发,为求进一步诊治收入院。
患者入院首份心电图提示为窦性心律,心率68 次/分,伴2:1房室传导阻滞及完全性右束支传导阻滞( RBBB)(图1)。予患者持续心电监测,发现心率改变后,QRS波群形态也发生变化,分别复查心电图提示:窦性心律,心率55 次/分伴完全性左束支传导阻滞(LBBB)(图2)和窦性心律,心率47 次/分伴正常QRS波群(图3),在此期间患者未发作意识丧失。
2:1房室传导阻滞的机制
2:1房室传导阻滞作为一种特殊类型的房室传导阻滞单列出来,既不属于二度I型也不属于二度II型,因其P波交替下传,不能判断是PR间期逐渐延长后出现QRS波脱漏,还是PR间期固定直接出现QRS波脱漏,2:1房室传导阻滞的阻滞部位既可以在房室结,也可以在房室结以下。
对于PR间期明显延长,而QRS波为正常窄QRS波者,阻滞部位常在房室结。对于类似本例中患者,PR间期230ms,轻度延长,QRS波为宽QRS波,呈现为RBBB,后续监测又发生了明确的LBBB,提示2:1阻滞的部位在房室结以下,双侧束支可能性大。
心率55次/分时出现LBBB,说明什么?
左束支粗大,走行于心内膜下,受左右冠状动脉双重供血,因而不易损伤,一旦出现LBBB,常具有病理意义。
提示左束支本身存在病变,其LBBB是病理性的
部分LBBB,可发生于快心室率和短联律间期时,此时激动过于提前,遇到左束支的不应期,可出现功能性左束支传导阻滞,而本例患者,心律为窦性心律,在心率为55次/分时,即出现了LBBB,,而非功能性的。
为什么心率68 次/分伴2:1房室传导阻滞时出现RBBB?
右束支和左束支不同,结构细长且走行于心内膜表明,因而容易损伤,介入的导管操作可以损伤,甚至“打喷嚏”也可以导致右束支的损伤。右束支的不应期较左束支的为长,因而在快室率或短联律间期时,常首先表现为RBBB。
而本例患者中,在心率68 次/分伴2:1房室传导阻滞,也就是心室率34 次/分时,出现了RBBB,反而在心率47 次/分时,出现了RBBB的好转,因而,其RBBB为慢心率依赖性的,即4相阻滞。
4相阻滞认为病变的右束支在动作电位的4相自动除极,缓慢的激动到达时,已完成了部分除极,部分Na通道失活,因而1相除极速度减慢,表现为RBBB。
为什么窦性心率47 次/分时表现为正常传导的QRS波群,既无LBBB也无RBBB?
确实足够凑巧,患者心率47 次/分时处于34-55 次/分之间,此时脱离了RBBB慢心率依赖的传导阻滞的范畴,也没有达到引起LBBB的心率界值,恰好处于中间的一个安全区域,因而其QRS表现为既非RBBB也非LBBB的形态。
患者进一步治疗?
患者2:1房室传导阻滞,伴双侧束支阻滞,考虑阻滞部位在房室结以下,有对应的头晕、乏力、意识障碍临床症状,为起搏器I类指证,植入双腔起搏器,随访1年,患者头晕缓解,未再发作意识障碍。
重重阻滞,确实让人眼花缭乱,但如能认真分析,透过表象看本质,则能准确评估阻滞的机制和预后,提供巨大的诊治意义!
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继续学习中谢谢
38
学习了谢谢分享
49
henhao
38
重重阻滞,确实让人眼花缭乱,但如能认真分析,透过表象看本质,则能准确评估阻滞的机制和预后,提供巨大的诊治意义!
57
认真分析,认识重重阻滞
41
学习了,值得分享
19
学习了,谢谢分享
21
henhao
13
henhao
18
henhao
13